Травма мениска

Менисками называют хрящевые прокладки внутри коленного сустава, которые смягчают ударную нагрузку. Очень часто они травмируются, а восстанавливаются крайне плохо из-за плохого кровоснабжения. Часто пациентам требуется хирургическое лечение. Если раньше поврежденные мениски хирурги предпочитали удалять, то позже стало известно, что такой подход провоцирует развитие гонартроза – дегенеративного повреждения хрящей с последующим возникновением дефицита суставной поверхности. Поэтому его стремятся сохранить. Рассмотрим основные симптомы и лечение травмы мениска колена.

Причины травм мениска

Обычно травма мениска наступает, если человек ударился ногой о поверхность, а также в случае приседания с чрезмерной ротацией. Эта хрящевая пластина может быть раздавлена в случае прыжка с большой высоты. Как правило, травмируются спортсмены.

Иногда отмечается непрямой механизм повреждения. Некоординированное сгибательное или разгибательное движение в коленном суставе, сочетающееся поворотом, ведет к раздавлению мениска, потому что он отстает в движении от других внутриколенных структур.

Варианты травмы мениска коленного сустава:

• разрыв;

• размозжение;

• отрыв от капсулы;

• смещение в пространство между мыщелками.

В колене присутствуют 2 мениска: внутренний и наружный. Первый подвергается травмированию в 90% случаев. Только 10% приходится на латеральный.

Симптомы травмы мениска коленного сустава

Моментально после удара возникает боль. Функция колена нарушается. Нога пребывает в наполовину согнутом положении, и её невозможно разогнуть. Дальше появляется гематома и кровь скапливается внутри суставной полости. Данная симптоматика неспецифичная – она характерна для любой травмы колена.

В зоне суставной щели отмечается интенсивный болевой синдром. Сустав часто блокируется, и эти блокады постоянно рецидивируют даже после их устранения. Боль значительно усиливается при глубоком сгибании колена.

Специфические признаки:

Симптом Бажова. Проба проводится во время разгибания колена. Изначально его сгибают под углом 90 градусов, а затем проводят пассивное разгибание, одновременно оказывая давление на суставную щель. При этом пациент отмечает усиление болевого синдрома.

Симптом Турнера. Отмечается, если поврежден медиальный мениск при травме колена. В этом случае отмечается снижение, либо повышение чувствительности кожи по медиальной (обращенной внутрь) поверхности колена, а также в верхней 1/3 голени.

Симптом Ланда. При осмотре обнаруживается сгибательная контрактура. Когда человек лежит на спине, его нога не прямая, а немного согнута в колене. Чтобы проверить наличие этого признака травмы мениска, врач подставляет ладонь под коленный сустав. Симптом считается положительным, если ладонь проходит под ним.

Симптом Мак-Маррея. Человек сильно сгибает ногу в колене. Доктор одной рукой прощупывает заднемедиальный участок суставной линии. Второй рукой он поворачивает голень наружу. Затем осуществляется плавное разгибание ноги в колене. Когда медиальный мыщелок бедренной кости располагается над разорванным фрагментом мениска, врач либо слышит, либо ощущает по вибрации тканей щелчок. Пациент в этот момент ощущает боль.

В случае травмы мениска колена симптом появляется, если повреждена медиальная хрящевая прокладка. При травмировании латерального мениска этот же признак оценивают несколько по-другому. Пальпируют заднелатеральную часть голени и суставной щели. Изначально колено настолько сильно, насколько это возможно, поворачивают внутрь. Затем плавно осуществляют разгибание колена. При наличии характерного щелчка, сопровождающегося усилением боли, этот признак травмы мениска считается положительным.

Диагностика

По одним только симптомам травма мениска не диагностируется. Необходимы инструментальные диагностические процедуры. Они ставят своей целью не только подтверждение диагноза, но также уточнение характера травмы. Врач выясняет, насколько сильно повреждены мениски, в каких зонах, имеются ли дополнительные повреждения внутрисуставных структур.

Самым информативным исследованием остается МРТ. Если в клинике нет необходимого оборудования для проведения данной процедуры, выполняется рентгенодиагностика. Снимок делают с контрастированием. Жидкое контрастное вещество вводят внутрь колена. В качестве контраста также может быть использован воздух.

Другие варианты неинвазивного обследования:

• УЗИ;

• компьютерная томография.

Часто при имеющихся признаках травмы мениска колена человеку назначается диагностическая артроскопия. Данная методика обладает высокой информативностью, но она инвазивная. Зонд вводится внутрь сустава. Благодаря освещению и видеокамере доктор получает возможность осмотреть сустав изнутри, оценить степень его повреждения и состояние менисков.

Артроскопия одновременно имеет лечебное значение. В острый период травмы она позволяет провести промывание сустава, удалить кровяные сгустки и свободно располагающиеся фрагменты хряща. В процессе этой операции возможно сразу же наложение шва мениска или его резекция, в зависимости от того, в какой зоне повреждена эта хрящевая структура.

Консервативная терапия

Не всем пациентам с установленной травмой мениска лечение выполняется при помощи операции. Изначально после травматизации колена его пунктируют. Из полости удаляют кровь. После этого ногу иммобилизируют (обездвиживают) гипсовой повязкой.

При наличии блокады её пытаются убрать под местным обезболиванием. Препарат вводят инъекционно в суставную полость. Если мениск ущемился между суставными поверхностями или сместился в пространство между мыщелками, выполняют его вправление. Ногу сгибают под углом девяносто градусов. Затем делают тракцию за голень с параллельной ротацией и аддукцией в противоположную от зоны повреждения сторону. В ходе выполнения этой манипуляции расширяется суставная щель, поэтому мениск высвобождается, занимая нормальное положение внутри колена.

Иммобилизация конечности требуется как минимум на 2 недели, а может продолжаться и дольше. Её продолжают до устранения воспалительных явлений (синовита) и исчезновения крови из сустава.

После этого начинаются восстановительные мероприятия. Назначается массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. Применяются тепловые процедуры. Срок восстановления трудоспособности составляет в среднем 4 недели.

Хирургическое лечение

Часто проблему не удается решить консервативными методами. При травме мениска коленного сустава лечение с использованием артроскопии в ранний посттравматический период может потребоваться, если:

• нельзя устранить блокаду колена;

• постоянные рецидивы блокады после её устранения;

• травмированы оба мениска.

Необходимость в хирургическом лечении застарелой травмы мениска коленного сустава может возникнуть в таких ситуациях:

• ухудшение функции колена;

• физический дискомфорт и хроническая боль;

• человек не может заниматься спортом или вести профессиональную деятельность;

• повторяющиеся блокады колена;

• рецидивы синовита;

• потеря стабильности колена.

Подходы к хирургическому лечению бывают разными. В любом случае вмешательство проводится при помощи артроскопии. Открытые операции на колене используются лишь в единичных случаях.

Шов мениска

Варианты, как лечить травму мениска хирургическими методами, бывают разные. Всё зависит от характера повреждения и его локализации. В мениске выделяют три зоны, исходя из интенсивности кровоснабжения:

• красная;

• розовая;

• белая.

Красная зона располагается в непосредственной близости от суставной капсулы. У неё хороший регенераторный потенциал. Несколько хуже он у розовой зоны. Белая не восстанавливается вообще. Поэтому эти части мениска в случае их повреждения попросту удаляются.

Тактика хирурга, в зависимости от характера травмы:

1. В случае расположения разрыва в белой зоне проводится частичное удаление хрящевой пластины.

2. Если выявлен вертикальный продольный разрыв в красной зоне, мениск можно сшить, и он со временем срастется. Швы накладывают косо-вертикально, с максимальным захватом оторванной части мениска. Затем они выводятся на поверхность колена. Швы не располагают слишком часто. Обычно расстояние между ними делают не меньше 4 мм, чтобы нити не нарушали трофику хрящевой ткани. Шовный материал не должен находиться внутри сустава – он выводится наружу и там завязывается. В противном случае возможны реактивные синовиты из-за контакта лигатуры с суставной жидкостью.

3. При выявлении разрыва в розовой зоне накладывается шов с подведением его к месту повреждения синовиального лоскута. Места разрыва обрабатывают кюреткой. Благодаря формированию лоскута из синовиальной оболочки улучшается васкуляризация хрящевой ткани. К тому же, края разрыва плотнее соединяются. Лоскут ограничивает доступ синовиальной жидкости, содержащей медиаторы воспаления. Таким образом, зона травмы фактически герметизируется, что обеспечивает наилучшее заживления тканей.

Трансплантация мениска

К сожалению, не всегда удается сшить мениски. Иногда повреждения слишком обширные, либо локализуются преимущественно в белой зоне. В таком случае приходится удалять мениски полностью или частично (тотальная или субтотальная менискэктомия).

Вместе с тем, мениски имеют множество важнейших функций. Они смягчают ударную нагрузку, защищают суставные поверхности, стабилизируют сустав, распределяют синовиальную жидкость. Поэтому отсутствие даже части мениска значительно повышает риск гонартроза, который может развиться через 5-10 лет после операции.

Подобную проблему может решить трансплантация мениска. Показаний для её проведения всего четыре:

• повреждение суставного хряща;

• его осевое смещение;

• сопутствующая нестабильность колена (трансплантация мениска проводится одновременно с реконструкцией связок);

• тотальная менискэктомия.

На практике трансплантацию мениска чаще всего делают в случае развития остеоартроза. При повреждении суставного хряща в бедренно-большеберцовом отделе появляется боль в колене, его припухлость, возможна блокировка сустава.

Операцию проводят не позднее 2 стадии гонартроза. В противном случае её результаты могут быть неудовлетворительными. При выраженном остеоартрозе показана замена сустава искусственным эндопротезом.

Важные условия для проведения успешной трансплантации мениска:

• нет большой области оголения субхондральной кости;

• стабильность колена или возможность его стабилизации путем восстановления связочного аппарата;

• нет сопутствующих заболеваний, при которых механическая ось ноги проходит через зону отсутствующего мениска.

Иногда трансплантация мениска при гонартрозе сочетается с хирургической операцией, направленной на восстановление суставной поверхности. Например, с имплантацией аутологичных хондроцитов. Более здоровая суставная поверхность способствует лучшей приживляемости пересаженного мениска. Тем не менее, эти операции не являются стандартными. Они применяются в исключительных случаях, так как обходятся дорого, а клинических данных в поддержку массового их применения пока что недостаточно.

Среди врачей-ортопедов есть много сторонников профилактического применения трансплантации мениска. То есть, они предлагают сразу после его удаления ставить на его место трансплантат, а не дожидаться, пока у человека возникнут признаки остеоартроза. Ведь разрушение гиалинового хряща в большинстве случаев необратимо.

Пока что такой подход не является стандартным. Человеку, у которого нет никаких симптомов, трудно объяснить, что они обязательно появятся через 10 лет. Вместе с тем, дополнительная операция – это восстановление, финансовые затраты, физический дискомфорт, риск осложнений и т.д. К тому же, пока что нет данных, насколько сильно проведенная трансплантация мениска после его удаления снижает риск развития остеоартроза в отдаленном послеоперационном периоде.

Для пересадки используются аллотрансплантаты (донорские мениски). Они могут быть свежими, замороженными или лиофилизированными. Последние отличаются тем, что не содержат живых клеток. Они почти не используются, так как быстро сморщиваются после пересадки.

Наиболее предпочтительны свежие аллотрансплантаты. После их пересадки клетки донора быстро заменяются на клетки хозяина. Поэтому человек фактически получает свой генетически родной мениск.

Определённую проблему представляет выбор оптимального размера. Ведь собственный мениск человека уже удален. На втором колене размер может быть несколько другим. В основном используется МРТ для измерения тибиального плато. Затем по формуле рассчитывается размер пересаживаемого мениска.

После операции

Послеоперационное восстановление проходит по-разному, в зависимости от особенностей проведенной операции. В любом случае после артроскопии человек восстанавливается быстрее, чем после открытого хирургического вмешательства. Поэтому оно более предпочтительно, вне зависимости от того, какой вид операции используется: шов мениска, его удаление или трансплантация.

После хирургического вмешательства в первые дни нагружать прооперированную ногу нельзя. Если проведена трансплантация, этот срок достигает 4 недель. Затем в последующие 2-3 недели уровень нагрузок постепенно приближается к естественному.

Проводятся мероприятия, направленные на ускорение реабилитационного процесса. Пациент получает массаж, физиотерапию. Применяются физические упражнения. В начальном периоде они изометрические. Упражнения в основном направлены на разработку мышц передней поверхности бедра. Задачей является не столько их укрепление, сколько улучшение кровообращения в области колена. Нормализация циркуляции крови способствует скорейшему заживлению тканей.

Для ускорения реабилитации может проводиться артротерапия. В колено вводят гиалуроновую кислоту и богатую тромбоцитами плазму. В результате снижается трение суставных поверхностей. За счет выделяемых тромбоцитами факторов роста ускоряется сращивание мениска. Поэтому восстановительный период проходит легче, быстрее, и человек раньше может нагружать прооперированную ногу.