Вылетело плечо

Причины

Если у человека вылетело плечо в первый раз, с высокой вероятностью это результат травмы. Повторные вывихи происходят даже при воздействии небольшой силы, так как создаются анатомические предпосылки для выхода головки плечевой кости из суставной впадины лопатки.

90% случаев вывиха плеча приходится на передний вывих. Он встречается у 1,7% всех людей. От того, какой была травма и какое лечение было проведено, зависит, будет ли плечевой сустав стабильным в будущем. Часто он становится нестабильным. Нестабильность проявляется не только повторяющимися вывихами, но и болезненными щелчками при движениях, транзиторными подвывихами (ощущением смещения головки плечевой кости при движениях с высокой амплитудой). Постоянный страх повторения вывиха вынуждает человека снижать уровень физической активности и отказываться от занятий спортом.

Почему вылетает плечо снова? Это результат нарушения его стабильности. Стабилизацию обеспечивают несколько анатомических структур. Дельтовидная мышца и мышцы ротаторной манжеты не дают плечу вылететь только при разгибании до 90 градусов. Дальше движения ограничиваются суставной губой лопатки и суставной капсулой. Последняя выполняет роль «гамака», который удерживает головку плеча и препятствует её значительному отклонению.

Если после первичного вывиха у пациента периодически вылетает плечо из сустава, причины этого явления следующие:

• отрыв суставной губы;
• повреждение капсулы плечевого сустава;
• повреждение длинной головки двуглавой мышцы и ротаторов манжеты;
• нарушение мышечного равновесия между внутренними и наружными ротаторами плеча;
• переломы костей (суставной поверхности лопатки или головки плеча);
• увеличение объема капсулы.

На риск повторного вылетания плечевого сустава оказывают влияние не только факторы, приведшие к травме, но и качество медицинской помощи, предоставляемой пациенту после первого вывиха. Факторы риска нестабильности:

• недостаточная или анестезия или её отсутствие при вправлении плеча;
• неадекватное устранение вывиха;
• отсутствие адекватной реабилитации после устранения последствий травмы.

Что делать после первого вывиха?

Если у человека впервые вылетел плечевой сустав, тактика ведения пациента может быть консервативной или хирургической. Целью лечения должно быть не только восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, но и предотвращение рецидивов.

В течение многих лет стандартом оказания медицинской помощи оставалось нетравматичное вправление плеча методом тракции (вытяжения). Затем конечность обездвиживали гипсовой повязкой. Она предотвращала чрезмерное вращение наружу и обеспечивала заживление тканей капсулы, которая неизбежно повреждается во время вывиха.

Позже было установлено, что длительная иммобилизация увеличивает риск повторных вывихов. В данный момент её продолжают не более 3-7 недель. По возможности период иммобилизации завершают как можно раньше, чтобы приступить к физическим упражнениям, быстрее разработать сустав и не допустить атрофии мышц. Конечность устанавливают в положение внутренней ротации.

В медицинской литературе широко обсуждается мнение ряда авторов, что каждый первичный вывих плеча у молодых пациентов должен лечиться хирургическим способом. Пока что эта точка зрения не доказана окончательно. Однако многие врачи так и делают: сразу после вывиха проводят артроскопическую операцию по стабилизации плеча. В итоге риск, что сустав вылетит повторно, резко снижается.

В настоящее время в большинстве клиник принят такой подход: большинство пациентов с первичным вывихом плеча ведут консервативно. Используют иммобилизацию с последующим восстановлением. Операцию проводят только по показаниям. Кроме того, оперируют пациентов с неосложненным вывихом плеча при таких условиях:

• возраст до 30 лет;
• активный образ жизни, физический труд, занятия спортом.

При сочетании этих факторов риск повторного вывиха плеча достигает 90%. Поэтому целесообразно сразу выполнить хирургическую стабилизацию, чтобы избежать рецидива.

Вылетает плечевой сустав: что делать, как лечить?

При первичном вывихе операцию делают не всем. Хотя нет сомнений, что она позволяет резко снизить риск рецидива, хирургическое лечение требует дополнительных финансовых затрат, увеличивает сроки реабилитации. Поэтому многих пациентов ведут консервативным способом. У некоторых в итоге формируется привычный вывих плеча.

Если постоянно вылетает плечевой сустав, что делать в этой ситуации? Ответ однозначен: требуется хирургическое вмешательство. Какое именно, зависит от выявленных повреждений в плечевом суставе, которые нарушают его стабильность. Большинство операций проводят с помощью артроскопии. Это малотравматичный метод, который позволяет избежать больших разрезов на теле пациента и ускоряет его восстановление после хирургического вмешательства.

Уменьшение объема капсулы

Если у человека регулярно вылетает плечевой сустав, как укрепить его, решение принимается индивидуально. Требуется обследование: проводится КТ, УЗИ или МРТ. Уточнить диагноз помогает диагностическая артроскопия.

Обычно повторяющиеся вывихи плеча приводят к растяжению капсулы. В ней образуются капсулярные карманы. В них легко соскальзывает головка плечевой кости, что и приводит к вывиху даже без чрезмерной амплитуды или силы движений. В таком случае требуется операция, направленная на устранение карманов и уменьшение площади суставной капсулы.

Есть разные способы, как это можно выполнить технически. Некоторые врачи делают множественные перфорации (отверстия) капсулы. В итоге происходит рубцевание и сморщивание капсулы. Она становится более плотной и лучше удерживает головку плеча. В некоторых клиниках проводят артроскопические операции с использованием гольмиевого лазера. Принцип тот же: капсула повреждается во многих местах, рубцуется и сморщивается.

Подвешивание головки плеча трансплантатами

Эта группа операций относится к числу наиболее распространенных. Врачи формируют дополнительную плечелопаточную связку. Её создают из местных тканей (как правило, сухожилия длинной головки бицепса) или аллотрансплантатов (донорских материалов). Иногда используют искусственные материалы. Задача таких операций состоит в укреплении связей между головкой плеча и лопаткой.

Варианты таких операций:

• Создание дополнительной связки из ленты, которая проводится через большой бугорок и суставную поверхность лопатки.
• Z-образное рассечение сухожилия длинной головки бицепса, формирование канала в плечевой кости и проведение через него сухожилия с его фиксацией чрескостными швами.
• Освобождение сухожилия бицепса от перитенония, фиксация его блоками консервированной костной ткани.
• Формирование плечелопаточной связки из фрагмента сухожилия бицепса и подвешивание плечевой кости.

Реконструкции головки плеча

Такие операции используются редко. Они необходимы, если у пациента вылетает плечо из сустава в результате повреждения Хилл-Сакса с переломом головки плечевой кости. Задачей операции является восстановление её нормальной формы. Головка должна иметь форму сферы. В противном случае она постоянно соскальзывает, и происходит вывих плеча.

Один из способов выполнения такой операции предполагает рассечение капсулы, хрящей и кости. Дно дефекта разрыхляется. Затем в эту зону укладывают заранее подготовленный костный трансплантат. После его сращивания с костью головка вновь становится шарообразной.

Восстановление суставного отростка

При вывихе суставной отросток может сломаться. Есть разные способы устранения дефекта. Классическая операция Bristow предусматривает перенос места прикрепления двух мышц: короткой головки бицепса и клювоплечевой мышцы на лопатку. Latarjet усовершенствовал эту операцию. Он отсекал всю верхушку клювовидного отростка и фиксировал на лопатку. В дальнейшем её начали пересаживать непосредственно в зону дефекта. Ещё одним усовершенствованием операции стало формирование дополнительной лопаточно-плечевой связки. Её создают из суставной капсулы.

После таких операций вывихи плеча прекращаются. Но есть минусы: у многих пациентов уменьшается амплитуда движений. Только в 10% случаев ограничение достигает 20-30 градусов. У остальных амплитуда движений уменьшается настолько незначительно, что пациенты этого даже не замечают.

Некоторые модификации операции предполагает фиксацию к верхушке клювовидного отростка устройство для остеосинтеза. Оно обеспечивает полноценное образование костной ткани. Однако впоследствии приходится дополнительно проводить небольшую операцию из малоинвазивного доступа, чтобы удалить винт, фиксирующий устройство.

Увеличение площади лопатки

При движении в плечевом суставе головка кости движется по суставной поверхности лопатки. Если её площадь слишком мала, это приводит к соскальзыванию головки. Так сустав вылетает, и его приходится вправлять.

Площадь не уменьшается в результате травмы. Это следствие врожденной патологии – дисплазии плечевого сустава. Повторные вывихи плеча у таких пациентов называют диспластическими.

При такой патологии выполняются хирургические вмешательства, которые близки по своей сути к операции Bristow- Latarjet. Клювовидный отросток перемещают на суставную впадину. Он увеличивает её площадь. Перемещенные ткани сухожилий мышц замещают капсулу.

Восстановление гленоида

Одной из наиболее частых причин привычного вывиха плеча остается отрыв суставной губы. Она должна ограничивать движение плечевой кости. Если часть суставной губы оторвана, стабильность плеча нарушается. Постепенно это повреждение усугубляется. Каждый новый вывих расширяет образовавшийся дефект.

Бывают ситуации, когда при первом вывихе суставная губа не повреждается. Однако в дальнейшем происходит её постепенная дегенерация.

Классической считается операция Банкарта. Она была предложена ещё в 1923 году. Суть её состоит в том, чтобы оторвавшийся костный фрагмент зафиксировать на краю суставной впадины лопатки. Сегодня эта операция по-прежнему используется. Но она модифицирована и выполняется из артроскопического доступа.

Другие операции

Есть и другие хирургические вмешательства, применяющиеся при привычном вывихе плеча:

• деротационные остеотомии плечевой кости;
• корригирующие остеотомии суставного отростка лопатки;
• сухожильно-мышечные пластики;
• комбинированные операции;
• артроризы, артродезы (используются крайне редко).

Подведем краткие итоги: если вылетел сустав плеча, что делать? Если это произошло впервые, стоит обратиться к врачу, вправить вывих. Затем доктор выполнит иммобилизацию плеча. После снятия гипса или ортеза, можно будет приступить к физическим тренировкам для восстановления объема мышц. Некоторых пациентов сразу оперируют. Артроскопическая стабилизация может быть выполнена по медицинским показаниям (например, отрыв суставной губы лопатки).

Иногда операцию проводят даже при отсутствии значительных анатомических повреждений. Ранняя артроскопия показана пациентам до 30 лет, которые занимаются спортом или физическим трудом. У них риск рецидива очень высокий, он оцениваются разными авторами в 60-90%. Операция также требуется, если плечо вылетает повторно. Причинами привычного вывиха становятся анатомические нарушения, делающие сустав нестабильным.