Боль в плече

Патология вращательной манжеты

Самая частая причина, почему болят плечи, это поражение сухожилий мышц ротаторной манжеты. Они обеспечивают подвижность руки и стабильность плечевого сустава. Чаще всего болеют:

• мужчины;
• в возрасте после 40 лет;
• занятые физическим трудом или спортом.

Болит доминирующая рука. Патологию связывают с повторяющимися нагрузками, которые инициируют дегенеративные процессы в сухожилии. Болезнь была описана Neer в 1972 году. Сегодня эту патологию называют по-разному:

• синдром столкновения плеча;
• синдром сдавления сухожилий ротаторов;
• импиджмент-синдром.

Использующийся некоторыми врачами термин плечелопаточный периартрит считается некорректным и отсутствует в международной классификации болезней. Он не отражает причины боли, не помогает определиться с лечебной тактикой, а потому не имеет практической ценности.

Чаще поражается сухожилие надостной мышцы. Это связано с тем, что оно находится под акромиальным отростком лопатки и может быть сдавлено им. С возрастом происходит заострение акромиона и ослабление сухожилия. На акромиальном отростке могут откладываться соли кальция в виде шипов. Они травмируют сухожилие при каждом движении руки. Максимальный риск его повреждения отмечается при строении акромиона 3 типа по Bigliani (крючковидной формы).

Стадии патологии:

1 – воспаление и отек. Поддается консервативному лечению. Может полностью регрессировать.

2 – фиброз. Сухожилие утолщается. Поэтому усиливается его трение в субакромиальном пространстве.

3 – разрушение. Происходят дегенеративные изменения в сухожилии, которые в итоге приводят к его разрыву. Субакромиальное пространство уменьшается, появляются множественные остеофиты.

Для патологии ротаторной манжеты характерна ноющая боль в плече. Изначально она возникает только после физических нагрузок, но через несколько лет мучит пациента и в состоянии покоя. После занятия физическим трудом или спортом болевые ощущения усиливаются. Появляется боль постепенно, а прогрессирует медленно. Поэтому пациент на приёме у врача не может назвать точную дату, месяц или даже год, когда у него впервые появилась ноющая боль в плечевом суставе.

Преимущественная локализация боли – верхний наружный отдел плеча, зона дельтовидной мышцы, под акромиальным отростком лопатки, возле большого бугорка плечевой кости. Нередко она отдает вниз по плечу, достигая локтевого сустава. При подъеме руки вверх пациенты отмечают усиление болевых ощущений.

Многие жалуются на боли во время ночного сна. Они возникают, когда пациент переворачивается на сторону больного сустава.

По мере прогрессирования заболевания, возникают двигательные нарушения. Человек не может поднять руку. В момент её опускания слышится щелчок. Нарушается только объем активных движений. Пассивные движения полностью сохранены.

Адгезивный капсулит

Другое название: синдром замороженного плеча. Оно связано с воспалением суставной капсулы. Патология не имеет связи с физическими нагрузками или травмой. Она поражает обычно один сустав, но не всегда ведущей руки. Реже появляется боль и обоих плечах. Происхождение заболевания неизвестно. Основные факторы риска:

• сахарный диабет – наиболее весомый фактор, у больных диабетом развивается адгезивный капсулит с вероятностью 11-36%;
• гипотиреоз (сниженная активность гормонов щитовидной железы);
• инсульт;
• паркинсонизм;
• аутоиммунные заболевания;
• лечение ВИЧ антиретровирусными препаратами группы ингибиторов протеаз;
• женский пол;
• возраст после 45 лет.

Болезнь начинается постепенно. Болевые ощущения могут быть разными. Часто пациенты жалуются, что их беспокоит скребущая боль в плечевом суставе. Она усиливается при движениях, но присутствует постоянно. Иногда больные жалуются на боль в плече, как печет. Практически всех пациентов беспокоит синдром утренней скованности в суставе. Ограничен объем не только активных, но и пассивных движений, что отличает это заболевание от патологии мышц ротаторной манжеты.

При осмотре:

• припухлость сустава;
• укорочение мышц конечности;
• атрофия мышц плечевого пояса на одной стороне;
• утомляемость.

Уже при отведении руки более чем на 60 градусов начинает вращаться лопатка. Отведение осуществляется за счет преимущественно лопаточно-реберного соединения, а не плечевого сустава. Наклон пациента вперёд не увеличивает объем движений в нём.

Стадии заболевания:

1 – боль при движениях и ограничение подвижности. Связаны с воспалением суставной капсулы.

2 – боль в покое и выраженные двигательные нарушения. В капсуле формируются утолщения и рубцы.

3 – боль уменьшается, отмечается только при быстром движении, но нарушение подвижности выражено сильнее. Синовиальная оболочка разрастается, отмечается выраженное рубцевание капсулы.

4 – регресс симптомов. Начинается в среднем через полтора года после начала заболевания.

После перенесенного заболевания сохраняются остаточные явления у большинства пациентов. Менее 40% восстанавливаются полностью в течение 10 лет наблюдений, у 54% сохраняются незначительные симптомы, в 7% случаев исходом патологии становится инвалидность из-за нарушения функции верхней конечности.

Диагностика

Хроническая боль в плечевом суставе требует обследования и лечения заболевания, иногда с использованием хирургических методов. Важно выяснить причину болевых ощущений. Часто для этого достаточно клинического обследования пациента. В качестве уточняющих методик применяют рентген, УЗИ сустава, МРТ.

Определиться с происхождением боли помогает проба Дауборна. Пациента просят поднять руку вверх через сторону. При этом она должна быть прямой – не согнутой в локте. На определенном этапе подъема у человека сильно болит плечо. От того, когда возникают болевые ощущения, зависит диагноз, который будет установлен.

Боль может появиться при подъеме руки до уровня 60-120 градусов. Это говорит о том, что её источником становится сухожилие надостной мышцы или субакромиальная сумка. Если же боли появляются только при подъеме руки выше 160 градусов, это признак артроза ключично-акромиального сочленения.

При поражении сухожилия подостной мышцы пациент ощущает боль при сопротивлении активному отведению плеча. Но при этом качательные движения вперед и назад полностью безболезненны и могут быть выполнены с любой амплитудой без каких-либо затруднений или дискомфорта.

Дополнительно часто поражается сухожилие малой круглой мышцы. Становится положительной проба на сопротивление активному вращению плеча наружу. Она вызывает боль. Эквивалент этой пробы: причесывание вызывает появление или резкое усиление болевых ощущений.

Поражение сухожилия подлопаточной мышцы делает положительным тест на сопротивление вращению плеча внутрь. В быту становится болезненным вытаскивание предметов из заднего кармана брюк. Человеку больно завести руку за спину.

Субакромиальный бурсит сопровождается болезненностью сгибания плеча или его отведения. Человек не может себя обслуживать больной рукой, так как даже элементарные бытовые задачи вызывают боль. Человек одевается, расчесывается, выполняет гигиенические процедуры другой рукой. Объем движений ограничен только из-за боли. Дискомфорт усиливается при пальпации сустава спереди.

Для тендинита сухожилия длинной головки бицепса характерна боль при пальпации межбугорковой борозды. При этом человек может отводить плечо и вращать его без болевых ощущений. Боль появляется при выполнении движений с нагрузкой на бицепс. Становится положительным тест на сопротивление активному вращению кисти наружу. В тяжелых случаях происходит разрыв сухожилия бицепса. В этот момент человеком ощущается хруст и сильная боль в плече.

Большинству пациентов проводят рентген. Он позволяет исключить переломы, опухоли, кровоизлияния в суставную полость. Часто используют УЗИ или МРТ. Последний метод наиболее информативен среди неинвазивных тестов.

Лечение

Разные заболевания и разные стадии этих патологий требуют разного подхода к лечению. На ранних этапах развития в основном применяют консервативную терапию. Обычно она оказывается эффективной. Начальные стадии заболеваний плеча, вызывающих хроническую боль, могут полностью регрессировать. Но для этого требуется важное условие: прекращение физических нагрузок, вызывающих боль.

При патологии ротаторной манжеты функциональный покой необходим на длительный срок. Это означает, что пациент должен прекратить занятия спортом или сменить работу – то есть, исключить фактор, который повлек за собой возникновение боли.

Какие способы консервативного лечения используются:

• приём нестероидных противовоспалительных средств для устранения симптомов (диклофенак, ибупрофен);
• введение в сустав глюкокортикоидов (обеспечивает быстрый и сильный противовоспалительный эффект, но частые уколы делать нельзя из-за возможных дегенеративных изменений сухожилий);
• внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты;
• физиотерапия;
• ортезирование, позволяющее ограничить болезненные движения в плечевом суставе;
• ударно-волновая терапия;
• клеточная терапия (введение богатой тромбоцитами плазмы или мезенхимальных стволовых клеток, полученных из аутологичной жировой ткани).

Иногда требуется хирургическое лечение. Оно часто проводится при патологии вращательной манжеты. Сухожилие часто удлиняется и вклинивается в подакромиальное пространство. В таком случае требуется субакромиальная декомпрессия. Врач иссекает акромион и акромиально-клювовидную связку. Эта манипуляция устраняет боль, но не улучшает функцию плечевого сустава. Поэтому молодым пациентам с высокими требованиями к функциональным результатам операции проводят медиальное перемещение надостной мышцы или дистальное перемещение костного фрагмента вместе с мышцей.

Тяжелее лечатся запущенные дегенеративные процессы в ротаторной манжете. Особенно если они привели к полному разрушению и разрыву сухожилий. Что делают в таких случаях:

• сшивают концы сухожилий, используя комбинированные блокируемые швы;
• перемещают зоны прикрепления мышц, чтобы компенсировать слишком длинное сухожилие;
• выполняют лоскутную пластику сухожилий, используя для этого аллотрансплантаты (донорские консервированные материалы) или аутотрансплантат из сухожилия дельтовидной мышцы.

Некоторые повреждения манжеты считаются невосстановимыми. В таких случаях достичь хорошего функционального результата нельзя. После операции функция конечности останется нарушенной – страдает отведение и вращение плеча. Но в результате хирургического лечения исчезнет боль, так как врач может высвободить сухожилие, уменьшив давление на него акромиального отростка.

Если появилась хроническая тянущая боль в плече, наиболее вероятными причинами стоит считать тендинит мышц ротаторной манжеты, длинной головки бицепса или адгезивный капсулит. Выяснить причину можно, если обратиться к врачу и пройти обследование. Для установления диагноза обычно даже не требуется проведения инструментальных исследований, достаточно проведения клинических проб. Рентген или МРТ необходимы лишь для уточнения характера патологии и выбора оптимального способа лечения. Большинство причин боли в плече могут быть устранены консервативными методами, но для этого требуется несколько месяцев. Запущенные случаи лечат хирургическими способами.