Лечение надостной мышцы плеча

Надостная мышца является частью ротаторной манжеты плеча. Это группа мышц, которые обеспечивают вращательные движения в суставе, поддерживают его стабильность. Надостная мышца стабилизирует впадение лопатки, тем самым формируя точку вращения плеча. Если она повреждена, подъем плечевого сустава и его удерживание в состоянии отведения становится невозможным.

Дистальная часть надостной мышцы играет важную роль в обеспечении функции плечевого сустава. Она находится в костно-фиброзном туннеле лопатки. В норме площадь туннеля должна соответствовать площади надостной мышцы. Если же наблюдается несоответствие, мышца оказывается сдавленной, что вызывает болевой синдром.

При длительном существовании туннельного синдрома вращательной манжеты происходит дегенерация надостной мышцы. В дальнейшем повреждается её сухожилие. Чтобы предотвратить патологические изменения, требуется декомпрессия мышечной ткани.

Симптомы этого состояния:

• хроническая боль;

• нарушение активных движений в плечевом суставе.

На рентгене и МРТ отмечается увеличенный размер акромиального конца ключицы и дегенеративно измененная надостная мышца плеча. Лечение этого заболевания – только хирургическое. Оно должно быть выполнено как можно раньше, чтобы избежать существенного повреждения сухожилия.

На 1 стадии (стадия компрессии) повреждения ротаторной манжеты плеча пациент испытывает болевой синдром при попытке выполнения полных движений в плечевом суставе. Плечелопаточный ритм сохраняется. В покое боли нет или выражена незначительно. Выраженная гипотрофия в надостной ямке лопатки отсутствует.

На этой стадии ещё отсутствуют значительные деструктивные изменения в надостной мышце. Однако на рентгене уже наблюдаются патологические изменения дистального конца ключицы и ключично-акромиального сустава. На МРТ можно увидеть сдавление надостной мышцы в канале, её воронкообразную деформацию.

На 2 стадии (стадия дегенерации) снижается сила надостной мышцы. В результате не происходит адекватной стабилизации головки плеча. Отмечается дисфункция начального этапа отведения руки. Головка плеча смещается вверх. Основные жалобы со стороны пациента:

• невозможность в полном объеме выполнять активные отводящие движения в плече;

• боль в покое, усиливающаяся при нагрузке.

Объективно отмечается нарушение плечелопаточного ритма (симптом «тряски плеча»). На МРТ обнаруживаются признаки гипотрофии надостной мышцы. Она сдавлена дистальным участком ключицы. При длительном нелеченном синдроме прогрессируют дегенеративные процессы в окружающих мягких тканях.

На стадии 3 (стадия анатомического повреждения) возникает синдром псевдопаралича плечевого сустава. Активные движения возможны, однако они незначительны по амплитуде, обеспечиваются главным образом лопаткой. Наружная ротация плеча становится невозможной при минимальном сопротивлении. Часто развивается деформирующий артроз ключично-акромиального сочленения.

Лучше всего результаты лечения при разрыве надостной мышцы плеча, которое произошло недавно. В таком случае операцией выбора является субакромиальная декомпрессия сустава. Заболевание сопровождается хроническим болевым синдромом, которое связано с воспалением надостной мышцы плеча. Лечение может проводиться артроскопическим методом. Это малоинвазивная операция с коротким периодом восстановления и низкими операционными рисками.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия проводится в положении пациента лежа на здоровом боку. Врач осматривает хрящи суставных поверхностей, оценивает состояние сухожилия двуглавой мышцы, синовиальной оболочки, а также мышц ротаторной манжеты. Если обнаруживаются дегенеративные изменения, врач обрабатывает поверхностно расположенные участки фрезами.

Затем врач выполняет ревизию субакромиального пространства и осуществляет иссечение субакромиальной бурсы (суставной сумки). Коракоакромиальная связка удаляется на всём протяжении. Удаляется до 1 см передненижнего отдела акромиона.

Чтобы выявить и обработать возможные разрывы мышечной ткани, участки фиброза, проводится осмотр наружной поверхности вращательной манжеты. Замеряется расстояние от места прикрепления ротаторной манжеты к большому бугорку плечевой кости до удаленного края акромиона. Оно должно составлять от 3 мм и более. В этом случае для сухожилия будет достаточно пространства, и движения в плече станут безболезненными.

После операции дренажи убирают через 12 часов. Иммобилизация плеча длится до 2 недель. Уже на второй день желательно начать восстановительные мероприятия. Вначале проводятся пассивные движения, затем активные. Как правило, в результате успешно выполненной декомпрессии болевой синдром уходит. Поэтому нормальная амплитуда движений в суставе восстанавливается без боли.

В дальнейшем показана гимнастика для восстановления мышц плечевого пояса. Полное восстановление функции плеча происходит через 2 месяца после операции.

Восстановление функции плеча при повреждении ротаторной манжеты может выполняться с использованием открытой субактомиальной декомпрессии. Тем не менее, всё чаще применяется именно артроскопический метод. Такая операция постепенно вытесняет открытые и менее безопасные открытые хирургические вмешательства.

Основные преимущества лечения надостной мышцы методом артроскопии:

• меньше кровопотеря;

• меньше разрезы и лучше эстетический эффект;

• меньше времени занимает восстановление пациента;

• меньше послеоперационные боли;

• снижена продолжительность операции;

• уменьшена её трудоёмкость.

Как правило, болевой синдром, обусловленный сдавлением сухожилия надостной мышцы, уходит сразу после декомпрессии.

К длительному ограничению объема движений в плечевом суставе, невозможности выполнения полноценного отведения верхней конечности может привести застарелое частичное повреждение сухожилия надостной мышцы плеча. Лечение требуется хирургическое.

Частичное повреждение ротаторной манжеты со временем приводит к увеличению длины сухожилия надостной мышцы. В результате оно становится функционально неполноценным. Человек не может активно отвести плечо, хотя объем пассивного движения (выполняемого руками врача) обычно сохраняется. Чем сильнее изменено сухожилие, тем более выражено ограничение отведения конечности.

При повреждении сухожилия надостной мышцы плеча лечение проводится по разным методикам:

• медиальное перемещение мышцы для устранения функциональной недостаточности;

• остеотомия большого бугорка и дистальное перемещение до создания физиологического натяжения надостной мышцы в состоянии отведения плеча;

• нижняя клиновидная резекция акромиального отростка лопатки, иссечение акромиально-клювовидной связки для увеличения субакромиального пространства и ликвидации болевого синдрома (при этом не восстанавливается возможность активного отведения плеча).

При надрыве надостной мышцы плеча лечение следует проводить как можно раньше. Оно будет гораздо более эффективным, если к моменту проведения операции ещё не произойдет значительных дегенеративных изменений в тканях и удлинения сухожилия.

После реконструктивной операции на плечевом суставе требуется реабилитация пациента. Она направлена на:

• полное восстановление функции плечевого сустава;

• уменьшение сроков нетрудоспособности;

• устранение болевого синдрома;

• ликвидации мышечных спазмов;

• увеличения мышечной силы;

• устранения тугоподвижности.

После операции показана внешняя иммобилизация плеча. При разных хирургических вмешательствах сроки иммобилизации разные. Они могут быть от 2 дней до 1 месяца. В этот период показаны:

• изометрические напряжения мышц предплечья и плеча;

• движения в локтевом и лучезапястном суставе.

Упражнения нужны в первую очередь для нормализации кровообращения в конечности, что обеспечивает полноценные регенераторные процессы, способствует устранению отечности. Упражнения в течение дня выполняются в среднем 10 раз, по 10 повторений.

Практически у всех пациентов после снятия иммобилизирующей повязки отмечается нарушение активного отведения плеча. Оно обусловлено рядом факторов, в первую очередь:

• длительным отсутствием нагрузки на мышцы;

• снижением их тонуса и сократительной способности;

• гипотрофией (уменьшением объема) мышц.

Дальнейшие реабилитационные процедуры направлены на укрепление мускулатуры плечевого пояса и нормализацию функции сустава. Для этого проводится лечебная физкультура, физиотерапия.

Установлено, что повреждения сухожилия надостной мышцы практически не регенерируют. Поэтому у большинства пациентов возникает необходимость в хирургическом лечении. Оно оказывается успешным в 85% случаев. Однако довольно часто возникают рецидивы, ограничивающие трудоспособность пациента, требующие проведения повторных операций.

При повреждении надостной мышцы плечевого сустава лечение может быть консервативным, если речь идет о 1 стадии патологического процесса. Показан функциональный покой, лечебная физкультура, физиотерапия.

Для восстановления сухожилия используется богатая тромбоцитами плазма. Тромбоциты выделяют несколько анаболических и трофических факторов, которые способствует заживлению повреждений. Эти клетки содержат факторы роста:

• эндотелия сосудов;

• тромбоцитов;

• трансформирующий;

• инсулиноподобный.

Они усиливают клеточную пролиферацию, синтез белка, активизируют обменные процессы и стимулируют ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов). Высвобождающиеся тромбоцитами молекулы фибронектина, фибриногена и витронектина обеспечивают образование внеклеточного матрикса, тем самым создавая хорошие условия для регенеративных процессов.

Богатую тромбоцитами плазму получают из крови пациента методом центрифугирования. 2-3 мл вводят в субакромиальное пространство. Используется передний доступ. Местные анестетики могут уменьшить болевые ощущения, но их использование не является обязательным. Богатую тромбоцитами плазму вводят 1 раз в неделю. Курс состоит из 3-4 уколов.

Повреждение надостной мышцы плеча в большинстве случаев всё же требует хирургического вмешательства. Чем раньше проведена операция, тем лучше исход заболевания. Важно провести адекватное лечение как можно раньше, пока не развился артроз, не произошло удлинение сухожилия и дегенерация надостной мышцы.