Разрыв задней крестообразной связки колена

Среди всех травм колена по частоте лидирующие позиции занимают разрыв передней и задней крестообразных связок, а также менисков. Среди повреждений связочного аппарата гораздо чаще встречается разрыв ПКС. В то время как на разрыв задней крестообразной связки колена приходится лишь 3-6% случаев от общего числа острых травм. Приблизительно в 55% случаев отмечается дополнительное повреждение других анатомических структур сустава. У 45% пациентов выявляется изолированное повреждение ЗКС.

Установить диагноз врачу помогают данные анамнеза, жалобы, объективные симптомы и данные инструментального обследования. Чаще всего ЗКС повреждается, когда происходит удар в колено. На первом месте по частоте травмы стоят дорожно-транспортные происшествия – более половины всех случаев. На втором месте – спорт (18%), на третьем – бытовые травмы (11%).

При застарелом повреждении ЗКС пациенты жалуются на неустойчивость в поврежденном колене. Время от времени они испытывают боль. Она может иметь различную интенсивность. Боли непостоянные – они усиливаются после физической нагрузки и постепенно ослабевают в покое. При осмотре пациента врач обнаруживает провисание голени.

Выполняется тест Лахмана. Человек ложится на спину. Сустав сгибают под углом 160 градусов. Бедро в той его части, что ближе к колену, врач захватывает одной рукой, а второй берется за заднюю поверхность голени. Он тянет её вперед. Результат теста считается положительным, если возникает чувство смещение голени вперед. При этом меняется конфигурация коленного сустава, заметная на его передней поверхности.

Ещё одним патогномоничным признаком является положительный симптом заднего выдвижного ящика. Она может иметь три степени. Симптом считается положительным, если увеличивается сдвиг колена в направлении большеберцовой кости по сравнению с показателями другой ноги. По возможности проводится измерение этого сдвига, а также характер его окончания (врач оценивает жесткость упора).

Степени симптома заднего выдвижного ящика, который наблюдается при разрыве задней крестообразной связки колена:

• 1 – величина сдвига не превышает 5 мм;

• 2 – до 10 мм;

• 3 – свыше 10 мм.

Часто врачи используют специальные тестеры, чтобы не полагаться на субъективные ощущения, а определять объективные показатели биомеханики колена. Они дают точные измерения и упрощают процедуру обследования пациента.

При пассивном сгибании колена ощущается хруст. Кроме того, при полном разрыве связки отмечается переразгибание коленного сустава.

Для верификации диагноза используется чаще всего МРТ. Обнаруживается нарушение регулярности волокон. Если задний край связки имеет форму латинской буквы S, это говорит о том, что она оторвалась от большеберцовой кости. Тогда взаимоотношение суставных поверхностей колена оказывается нарушенным.

Хирургическое лечениеРазрыв задней крестообразной связки вызывает нестабильность сустава. Та, в свою очередь, приводит к перенапряжению анатомических структур. Нарушается биомеханика колена, усиливается трение суставных поверхностей. Если пациента не лечить, могут прогрессировать дегенеративно-дистрофические процессы сустава с последующим развитием гонартроза.

Артроз на фоне разрыва ЗКС прогрессирует достаточно быстро. Он приводит к хронической боли, снижению трудоспособности. В конце концов, исходом заболевания становится инвалидность в связи с полной потерей функции коленного сустава.

Раньше большинство пациентов, у которых случился разрыв задней крестообразной связки коленного сустава, лечение получали только консервативное. В отличие от передней, задняя связка может срастись со временем не только при частичном надрыве (растяжении), но даже при полном разрыве. Однако исследования показывают, что такой подход может в некоторых случаях привести к неблагоприятному исходу.

Так, исследование D.J. Dandy и R.J. Pusey, которые наблюдали за своими пациентами в течение 7 лет, показало, что если у пациентов, которые получили разрыв задней крестообразной связки коленного сустава, лечение проводится только консервативными методами, то у них:

• в 90% случаев сохраняются боли в отдаленный период после травмы;

• в 65% случаев отмечалось снижение физической активности, несмотря на достаточную мышечную силу;

• в 65% случаев выявлялись рентгенологические изменения, указывающие на дегенеративные процессы коленного сустава.

Поэтому в настоящее время разрыв задней крестообразной связки коленного сустава лечится в основном хирургическим способом. Большинство врачей полагают, что операцию нужно проводить как можно раньше. Это значительно улучшает исход травмы.

Другие доктора считают, что нужно подождать с проведением хирургического вмешательства. Пациента ведут консервативно. После завершения острого периода его обследуют. Если формируется хроническая нестабильность колена, тогда проводят артроскопическую операцию для реконструкции ЗКС.

Существуют два основных вида операций, которые применяются при задней нестабильности колена. Это туннельные хирургические вмешательства (однопучковая или двухпучковая) и методика inlay.

В первом случае врач делает один или два костных туннеля, в которых проходят трансплантаты пучков ЗКС. Эти операции более распространены – они выполняются у 70% пациентов.

Ещё в 30% случаев используется методика inlay. Она отличается тем, что трансплантат берется с одним или двумя костными блоками на конце. Костный фрагмент фиксируется винтом в задней межмыщелковой ямке. При этом способе реконструкции формируется туннель в бедренной кости.

Однопучковая пластика ЗКС

Данная операция для восстановления целостности задней крестообразной связки используется с восьмидесятых годов прошлого века. Хотя методика её проведения претерпевала определенные изменения, принцип остается тем же. Акцент делается на восстановлении одного из двух пучков ЗКС, а именно – переднебокового пучка.

До сих пор однопучковая пластика остается наиболее часто применяемым хирургическим вмешательством при разрыве ЗКС. В первую очередь благодаря своей простоте и хорошим отдаленным результатам. За десятилетия использования операции накоплен большой опыт её использования, получены данные об отдаленных результатах хирургического вмешательства. В 90% случаев эта операция эффективно обеспечивает стабильность колена даже спустя 5-10 лет после проведенной пластики.

Двухпучковая тоннельная пластика

Операция более сложная, но обладает важным преимуществом. Она позволяет получить более надежную стабилизацию колена. Исследования показали, что двухпучковая пластика лучше восстанавливает биомеханику коленного сустава. Она более физиологична и обеспечивает поддержание стабильности в условиях сгибания колена от 0 до 120 градусов. Достигаются более высокие показатели ротационной стабильности.

Тем не менее, хирургическое вмешательство не получило широкого распространения. Причины тому следующие:

• она более сложная;

• нет убедительных доказательств, что по отдаленным результатам двухпучковая пластика лучше однопучковой;

• необходимо использование дополнительного инструментария, которым располагает не каждая клиника;

• увеличивается время и стоимость операции;

• необходимость подготовки пластического материала для реконструкции задней крестообразной связки.

Техника большеберцовой вставки (inlay)

Это одна из молодых методик реконструкции ЗКС. Под контролем артроскопии формируется костный туннель в бедренной кости. Затем проводится открытый доступ через подколенную ямку к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости.

Впервые методика применена в 1994 году. Её преимущества:

• большая устойчивость к смещению голени кзади;

• могут быть восстановлены оба пучка задней крестообразной связки;

• ниже риск повреждения подколенной артерии.

Недостатки метода:

• более травматичная операция;

• дольше восстановление;

• ограничения в выборе трансплантата, который должен иметь массивную костную часть (обычно используется связка надколенника или сухожилие квадрицепса);

• болевой синдром в донорской зоне;

• предпосылки к слабости разгибания колена.

Предпринимались попытки замещения аутотрансплантата (фрагментов собственных связок) синтетическими материалами. Однако они не были удачными, так как существующие на сегодняшний день импланты не обладают необходимыми физическими характеристиками, чтобы обеспечивать длительную и полноценную стабильность колена.

Операции по реконструкции задней крестообразной связки гораздо сложнее в исполнении, чем пластика ПКС. Это связано с тем, что для артроскопической техники задней отдел колена труднодоступен. К тому же, ЗКС повреждается относительно редко. Эти операции не поставлены на поток. Поэтому многие хирурги не имеют достаточного опыта проведения подобного рода хирургических вмешательств.

Основные повреждения, которые могут быть результатом технических ошибок:

• повреждение сосудисто-нервного пучка колена;

• переломы мыщелков бедренной кости или голени, когда врач формирует костные туннели;

• рецидив нестабильности колена в результате неправильного прикрепления трансплантата;

• формирование контрактуры;

• хроническая боль в колене;

• остаточная задняя нестабильность;

• гонартроз в отдаленном периоде.

Оптимальным считается угол прикрепления при однопучковой методике от 75 до 105 градусов. Если же фиксируется двухпучковый трансплантат, угол должен быть от 90 до 105 градусов. В противном случае возможна нестабильность колена после лечения.

Чтобы избежать осложнений, стоит обращаться к хорошую клинику, к опытному специалисту, который давно и успешно занимается восстановлением задних крестообразных связок. Риски во многом зависят от квалификации хирурга, который делает операцию. Такие хирургические вмешательства выполняются в нашей клинике. Мы специализируемся на лечении травматических и дегенеративно-дистрофических повреждений колена. После проведенной операции у вас полностью восстановится стабильность сустава. Вы сможете полноценно двигаться, работать и заниматься спортом.