Надрыв мениска коленного сустава у детей: лечение

В структуре травм коленного сустава у детей повреждение менисков занимает по данным разных авторов 50-75%. В 80% случаев страдает медиальный мениск. Чаще всего наблюдаются повреждения лоскутного типа в области заднего рога. Встречаются также продольные и поперечные разрывы.

Нередко разрыв менисков в детском возрасте диагностируется с опозданием. Это связано с тем, что симптомы этой травмы не специфичные. Они встречаются и при других поражениях коленного сустава.

Большое значение для полноценной диагностики имеет:

• установление механизма травмы и прогнозирование возможных повреждений, в зависимости от силы и направления удара;

• знание врачом особенностей клинической симптоматики у детей;

• наличие оборудования для адекватной диагностики.

Многое зависит и от родителей. Только 22% детей с надрывом мениска обращаются к врачу в течение первого месяца после получения травмы. Почти 30% приходит на прием к доктору только через 1-5 лет после травмы, когда уже развиваются осложнения.

Особенности клинической симптоматики надрыва менисков у детей:

• преобладает болевой синдром – на сильную боль жалуются 2 из 3 пациентов;

• объем сустава увеличивается в 50% случаев;

• подвижность ограничена у 40% детей.

У детей старшего возраста основной симптом – это блокада сустава в результате оторванного фрагмента мениска. Этот клинический признак выявляется у 65% пациентов. Но у младших детей он наблюдается значительно реже – в 15-20% наблюдений.

Патогномоничных симптомов надрыва мениска у детей нет. Поэтому у них любой выпот, боль, ограничение подвижности сустава должно быть поводом для проведения МРТ. Если эта методика исследования не доступа, делают УЗИ. Ультразвук позволяет обнаружить 80% разрывов менисков у детей.

В случае надрыва мениска коленного сустава у детей лечение может быть консервативным или хирургическим. У взрослых пациентов мениски восстанавливаются очень плохо. Они практически не кровоснабжаются. Кровь поступает в мениск лишь в небольшой зоне возле капсулы сустава.

Но в детском возрасте лечение надрыва мениска имеет свои особенности:

• увеличенная зона васкуляризации (кровоснабжения) мениска, которая может распространяться до его середины;

• жизнеспособность оторванного фрагмента при его надрыве возле капсулы сохраняется до 3 месяцев с момента травмы (в то время как у взрослых период, при котором приживление всё еще возможно, составляет 2 недели).

Поэтому у детей более эффективно консервативное лечение. А при проведении операции им не всегда приходится удалять фрагменты менисков. Часто его сшивают, и это приводит к восстановлению поврежденной структуры.

В целом, тактика по лечению надрывов мениска у детей следующая:

• Консервативное лечение проводится лишь при минимальных повреждениях, которые не становятся причиной блокады сустава.

• Шов мениска – метод, который используется только при свежей травме у детей, со сроком давности не более 1-3 месяца.

• Менискэктомия – удаление мениска, либо его фрагмента. Используется при повреждении, локализующемся в «белой» зоне (там, где отсутствует кровоснабжение). А также при застарелых травмах, когда регенерация после сшивания мениска видится маловероятной.

• Протезирование мениска – используется при значительных его повреждениях. Мениск может быть полностью удален и заменён искусственным протезом.

У детей при своевременном обращении мениск удается сшить. Он регенерирует у них значительно лучше, чем у взрослых. Любая операция проводится в современной клинике только артроскопическим методом. У детей хирургическое вмешательство выполняется только под общим наркозом (в то время как у взрослых может быть использована местная или спинальная анестезия). Применение артроскопа позволяет избежать рассечения сустава, что снижает риск осложнений, уменьшает кровопотерю, улучшает переносимость послеоперационного периода.

Чем раньше проведена операция, тем лучше. Обычно при своевременном обращении ребенок приходит к врачу сразу после травмы, либо в первые дни. Если он не явился в этот период, то с высокой вероятностью придет лишь через несколько месяцев, когда обнаружит, что колено не заживает, объем движений не восстанавливается, а боль не уходит.

Шов мениска накладывают только в ранний период после травмы. Часто это делается сразу после её получения. Врач в ходе артроскопии осматривает сустав, промывает его для удаления крови и сгустков, свободных фрагментов хряща. Если доктор видит, что мениск разорван в зоне, которая кровоснабжается, он его не удаляет. Вместо этого мениск сшивается с выведением нитей на капсулу сустава.

Чтобы не нарушить и без того слабое кровоснабжение, лигатуры не располагают слишком часто. Обычно – на расстоянии в среднем 3-4 мм. Шов проходит через всю часть надорванного мениска. Используются специальные швы, которые позволяют не оставлять нити внутри сустава. В противном случае увеличился бы риск воспалительных процессов.

Бывают случаи, когда мениск у ребенка разорвался в пограничной зоне, где кровоснабжение есть, но оно очень слабое. Эту зону называют «розовой» или «бело-красной». Тогда к месту разрыва подводится лоскут из синовиальной оболочки. Он обеспечивает адекватное кровоснабжение мениска, ускоряя репарацию тканей.

В результате позднего обращения ребенка при надрыве мениска коленного сустава лечение не всегда может быть направлено на сшивание поврежденной хрящевой структуры. При застарелой травме хрящи не срастаются. Поэтому надорванные фрагменты приходится удалять.

Кроме того, такой вариант лечения доктор может предпочесть в некоторых ситуациях, даже если ребенок обратился вовремя за медицинской помощью. Иногда разрывы локализуются далеко от капсулы, в так называемой «белой» зоне. Такие надрывы не заживают. Это связано с тем, что белая зона не кровоснабжается. Метаболизм в ней очень медленный, регенерация невозможна.

В подавляющем большинстве случаев поврежденный мениск удаляют не полностью. Врач стремится сохранить как можно большую её часть. При полном удалении мениска с высокой вероятностью у пациента развивается артроз коленного сустава спустя несколько лет. Это связано с тем, что мениск выполняет важнейшие функции внутри колена, в том числе он уменьшает механическую нагрузку на гиалиновый хрящ. Если он удалён, ускоряются процессы деструкции хрящевой ткани.

После любой операции необходима реабилитация. Она требуется, чтобы:

• обеспечить полноценное восстановление пациента;

• ускорить регенераторные процессы;

• нормализовать тонус мышц и предотвратить их атрофию;

• избежать осложнений;

• быстрее вернуть ребенка к прежнему уровню физической активности.

Основу реабилитационного процесса составляет лечебная физкультура. Уже в первые сутки после операции требуется нагрузка на прооперированную конечность. В течение последующих дней должна практиковаться непродолжительная ходьба, а также изометрические упражнения на мышцы бедра, которые можно делать даже в постели.

Спустя несколько дней после операции становятся возможными нагрузки в бассейне и занятия на велотренажере. Через 3 недели можно заниматься на тренажерах, чтобы восстановить тонус и объем мышц нижних конечностей. Это необходимо не только для возвращения к прежнему уровню физической активности, но также с целью предотвращения артроза, что особенно важно в случае менискэктомии. Чем сильнее развиты мышцы бедра, тем меньше нагрузка на коленный сустав. К тому же, регулярные нагрузки уменьшают воспалительный процесс за счет уменьшения количества провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости.