Повреждение связок колена

Причины

Чаще всего повреждение коленных связок происходит у спортсменов. Механизмом, провоцирующим нарушение целостности волокон, становится избыточное движение в суставе, превышающее его функциональные возможности.

Разрывы бывают полными и неполными. Неполные также называют растяжениями. Это связано с тем, что частичное повреждение приводит к увеличению длины связки.

Основные причины травматизации:

• неудачное приземление на ногу после прыжка;
• резкая остановка при вращении на ноге;
• удар в голень;
• подворот ноги при подскальзывании.

Травма боковых связок

Коллатеральные связки коленного сустава защищают голень от избыточного отклонения наружу или внутрь (в сторону соседнего колена или от него). Они могут повреждаться при прямом или непрямом механизме.

Когда рвутся боковые связки коленного сустава, анатомия травмы бывает разной. Повреждение происходит в разных зонах. Иногда связка лишь растягивается (рвется часть волокон). Повреждения затрагивают только поверхностную, или дополнительно и глубокую часть. Возможен отрыв от зоны прикрепления вместе с фрагментом костной ткани. Нередко встречаются сочетанные травмы внутренней боковой, передней крестообразной связки и медиального мениска (триада Турнера).

Повреждения встречаются 1, 2 или 3 степени тяжести. Они определяются по данным рентгенологического исследования. Критерием считается величина суставной щели. Градация следующая:

• до 0,5 см – частичный разрыв;
• до 1 см – частичный разрыв, распространяющийся на глубокую часть боковой связки колена;
• более 1 см – полный разрыв.

Когда происходит травма коленных связок, пациент ощущает боль. В течение 2-3 суток нарастает припухлость, образуется гематома. Участок кровоизлияния нередко распространяется на голень. Внутри сустава скапливается кровь (гемартроз). Через неделю острые симптомы значительно уменьшаются. При застарелой травме на первый план выходят признаки нестабильности коленного сустава.

Врач может диагностировать разрыв боковой связки в ходе клинического обследования. Если травма острая, доктор выполняет пункцию сустава, откачивает кровь и вводит обезболивающие средства (местные анестетики) в суставную полость. Затем проводится проба с отклонением голени. Одной рукой врач держит колено, другой отводит голень кнаружи или внутрь. Аналогичная проба проводится с другой стороны. Если на больной ноге голень отклоняется значительно сильнее, это говорит о разрыве боковой связки.

Лечебная тактика зависит от степени повреждения. Её определяют рентгенологически. Дополнительно может использоваться МРТ. При подозрении на сочетанную травму, прибегают к артроскопии.

Консервативное лечение показано при повреждении связки 1 степени. После устранения гемартроза и обезболивания, ногу фиксируют гипсовой повязкой или ортезом. Её устанавливают в положение гиперкоррекции, с отклонением голени в сторону разорванной связки.

Травма 2 степени – это показание к операции. Её выполняют в острый период. Разорванную связку сшивают и укрепляют другими тканями. В случае отрыва костного фрагмента, его фиксируют винтом. Операция может быть выполнена артроскопическим доступом. Это уменьшает травматичность хирургического вмешательства.

В случае травмы 3 степени тяжести и застарелого повреждения приходится прибегать к более обширной операции. Врач выполняет пластику или реконструкцию связки. Она восстанавливается лавсановой лентой (лавсанопластика) или аутологичными тканями (широкая фасция бедра, сухожилия мышц). Полный период восстановления длится 6 месяцев. Работоспособность человека восстанавливается приблизительно за 3 месяца.

Повреждение ПКС

Передняя крестообразная связка разрывается значительно чаще задней. Она страдает при ударе в голень сзади или чрезмерном вращении голени внутрь. Первой жалобой пациента становится боль и припухлость. В дальнейшем формируется нестабильность в суставе.

При осмотре врач обнаруживает увеличившийся в размерах сустав. Это результат развития гемартроза (скопления крови внутри колена) и реактивного синовита (посттравматического воспаления). В колене накапливается жидкость, которую приходится отсасывать иглой. Выраженность экссудации коррелирует с болевым синдромом: чем больше выпота в суставе, тем сильнее сдавливаются нервные окончания. Из-за утолщения воспаленной капсулы возникает ограничение подвижности в колене.

Все эти признаки неспецифичны. Это значит, что повреждение связок коленного сустава симптомы даёт одинаковые: боль, припухлость, ограничение подвижности, хруст, гематома и т.д. К тому же, подобную симптоматику вызывает не только повреждение связок коленного сустава, но и любая другая травма в этой области. Однако разрыв ПКС имеет и достоверный признак: это симптом переднего выдвижного ящика. Проверяют его так:

1. Больной лежит. Нога согнута в колене и стоит стопой на горизонтальной поверхности.

2. Врач сидит лицом к больному.

3. Верхнюю треть голени (участок ноги ниже колена) доктор берет обеими руками и пытается сместить её вперед.

Функция ПКС заключается в том, чтобы удерживать голень (часть ноги ниже колена) от отклонения вперед. Если же это отклонение происходит при попытке смещения руками, доктор делает вывод, что связка разорвана и больше не может обеспечивать стабильность коленного сустава. Такие ситуации требуют хирургического лечения. ПКС не может быть восстановлена в ходе консервативной терапии.

Иногда пациенты обращаются с застарелыми повреждениями. Повреждение связок колена только в первые несколько дней вызывает сильную боль. В дальнейшем болевой синдром ослабевает, отек уходит, а гематома рассасывается. Но связка остается разорванной, она не срастается. Поэтому на первый план выходят признаки нестабильности колена. Нога подвывихивается при ходьбе. Ситуацию улучшает тугое бинтование, улучшающее стабильность колена. Однако с годами патология прогрессирует: развивается атрофия мышц на травмированной стороне, а затем – гонартроз (дегенерация суставных хрящей и расположенной под ними костной ткани).

Варианты лечения:

• консервативное – при неполных разрывах или в случае противопоказаний к операции;
• хирургическое – всегда показано при полных разрывах ПКС.

Консервативная терапия начинается в острый период травмы. Колено пунктируют, удаляют кровь и экссудат, вводят анестетики. При необходимости делают уколы противовоспалительных средств. Ногу обездвиживают на 1-2 месяца гипсовой повязкой.

С 3-5 дня применяют массаж и физиотерапию. В этот же период применяются статические упражнения: они помогают уменьшить гипотрофию мышц, которая неизбежно развивается в результате длительной иммобилизации. В первые 2 недели показан постельный режим. Затем можно ходить на костылях с небольшой опорой на больную ногу.

Чаще всего используют хирургический метод лечения. Связку сшивают редко, потому что такие операции дают ненадежные результаты. В основном выполняют её пластику аутологичными, донорскими или искусственными материалами (лавсан, капрон).

Повреждения ЗКС

Задняя крестообразная связка рвётся крайне редко. Это результат удара в переднюю часть голени (контактные виды спорта, ДТП). Разрыв ЗКС редко бывает изолированным, он обычно сопровождается другими повреждениями коленного сустава.

В результате травмы связки под коленом становится положительным симптом заднего выдвижного ящика. Проба проводится точно так же, как для диагностики разрыва ПКС. Только врач смещает голень не вперед, а назад. Обязательно проводится сравнение со здоровой ногой.

Сшивание связки неэффективно. Для хирургического лечения применяют две основные операции:

• Аллогенная (донорские материалы) или аутологичная (используются собственные сухожилия мышц) пластика связки с формированием костных туннелей – основное хирургическое вмешательство, которое делают 70% пациентам.
• Пересадка трансплантатов с костным блоком на конце (метод in-lay). В качестве материала обычно берут собственную связку надколенника. Эту операцию делают 30% пациентам с разрывами ЗКС.

В любом случае, собственная связка не восстанавливается. Фактически, врач формируют новую связку, обычно из сухожилия. Он либо фиксирует её, проводя через костный туннель, либо пересаживает вместе с фрагментом кости, который прикрепляет винтом.

Повреждение связки надколенника

Чаще всего это результат удара в колено. Травма редкая, но тяжелая. Разрыв бывает полным или частичным. Полные разрывы обычно происходят только на фоне тендинита, так как неповрежденную связку надколенника разорвать практически невозможно из-за высокой прочности.

Пациенты жалуются на боль в суставе и его нестабильность. При осмотре в острый период травмы врач обнаруживает припухлость и гематому, обычно ниже колена. Доктор просит больного напрячь квадрицепс бедра. При этом тонус связки надколенника не отмечается. Сама коленная чашечка располагается выше, чем на здоровой ноге. Человек не может разогнуть ногу в колене. Если врач делает это, то пациент не способен удерживать ногу разогнутой.

Лечение может быть консервативным при частичном разрыве. Хирургические операции обычно направлены на сшивание разорванной связки. Затем следует длительный период иммобилизации – до 2 месяцев. Пластику делают обычно лишь при застарелых травмах. В качестве материала может быть использована широкая фасция бедра на питающей ножке.

Последствия застарелых травм

Если пациент игнорирует симптомы травмы связок коленного сустава, и лечение не получает, это может обернуться развитием хронической нестабильности. Связки удерживают колено, ограничивая определенные движения в нём. Если они разорваны, голень начинает смещаться в сторону, противоположную порванной связке.

Нестабильность может быть трех степеней:

1 – компенсированная. Пациент её даже не замечает. Такая нестабильность может быть обнаружена только при обследовании у врача. Отмечаются минимальные изменения мышц пострадавшей конечности: объем мускулатуры здесь чуть меньше, чем на здоровой ноге. Нестабильность колена может быть выявлена в ходе инструментальной диагностики. Несмотря на субклиническое течение, патология с годами может приводить к развитию деформирующего остеоартроза коленного сустава.

2 – субкомпенсированная. Пациент жалуется на боль и хруст в колене. Происходит явная гипотрофия мышц бедра. Его окружность на пораженной конечности меньше на несколько сантиметров, чем на здоровой. При выраженной нагрузке появляются признаки нестабильности: голень начинает подворачиваться. Часто у таких больных с застарелыми разрывами связок на момент обращения уже определяются рентгенологические признаки артроза 1 степени.

3 – декомпенсированная. Боль и неустойчивость в колене возникает постоянно. Даже минимальные нагрузки, такие как ходьба, приводят к отклонению голени. Сустав хрустит. Больной хромает при ходьбе. Часто они использует приспособления для фиксации колена: бинты, ортезы. На момент обращения у больных нередко обнаруживают рентгенологические признаки остеоартроза 2-3 степени.

Таким образом, если у пациента произошло повреждение связок коленного сустава, лечение стоит проводить в ранние сроки после травмы. При полном разрыве требуется хирургическое сшивание или реконструкция. Отсутствие своевременной медицинской помощи чревато развитием артроза и хронической нестабильности коленного сустава.