Повреждение хряща коленного сустава

Повреждение хряща колена (хондромаляция) представляет собой нарушение целостности хрящевого покрова, которое связано с травмой или заболеванием. Они не связаны с остеоартрозом, ограничены одним отделом сустава, могут проникать на глубину суставного хряща или достигают субхондральной кости. В 65% наблюдений заболевание сочетается с патологией менисков. В 55% случаев площадь повреждения хряща превышает 2 квадратных сантиметра. Заболевание часто требует хирургического вмешательства. Это одно из основных показаний к артроскопии колена. Ежегодно в США выполняется более 200 тысяч операций по поводу повреждения хряща колена.

• боль в колене;
• ограничение подвижности;
• хруст;
• отек колена;
• периодические блокады колена.

• мозаичная хондропластика;
• дебридмент;
• микропереломы или туннелизация;
• пересадка культивированных хондроцитов;
• матрикс-индуцированный хондрогенез.

• современные виды операций;
• малоинвазивная артроскопическая техника;
• хорошие долгосрочные результаты;
• возможность одномоментной резекции мениска при его повреждении;
• доступные цены.

Повреждение хряща по классификации ICRS имеют четыре степени тяжести по данным артроскопии, и пять степеней по результатам МРТ.

Артроскопическая классификация:

1. степень – размягчение хряща и отек;
2. степень – дефекты хряща менее чем на 50% толщины;
3. степени – повреждено более половины хряща;
4. степень – полнослойный дефект, повреждение подхрящевой кости.

Классификация по результатам МРТ:

1. патологический сигнал при нормальном контуре;
2. эрозии, дефекты менее чем на 50% от толщины хряща;
3. дефекты более 50%;
4. полнослойный дефект;
5. поражение подхрящевой кости в коленном суставе.

Основным методом диагностики дефекта хрящевой ткани является МРТ. Методика позволяет не только установить факт наличия повреждения, но и установить степень тяжести, спланировать лечение, выявить сопутствующие повреждения в коленном суставе.

Гиалиновый хрящ имеет очень низкий регенераторный потенциал. Самостоятельно он не восстанавливается. Более того: наличие дефекта суставной поверхности колена через несколько лет вызывает дегенеративный процесс в хрящевой ткани других отделов. Поэтому консервативная тактика ведения таких пациентов используется редко. Обычно дефект суставной поверхности закрывают в ходе операции.

Известны десятки вариантов хирургического лечения повреждения хряща. Все операции делят на четыре типа:

• обработка существующего хряща;
• стимуляция восстановления хряща;
• пересадка других тканей в зону дефекта;
• сочетанные методики.

Дебридмент. Самая простая, исторически первая операция, которая до сих пор является самой распространенной методикой лечения в мире. На дебридмент приходится 80% всех проводимых операций по поводу повреждения хряща коленного сустава. В ходе операции врач удаляет небольшие фрагменты хрящевой и костной ткани, сглаживая неровности. Также извлекаются свободно располагающиеся в полости сустава хрящевые тела. Операция дает хорошие ближайшие результаты, но плохие среднесрочные и долгосрочные результаты. Дефект хрящевой ткани никуда не девается. Пациент больше не страдает от боли, но в колене прогрессируют дегенеративные процессы. В течение 8 лет наблюдений у 17,6% пациентов артроз достигает такой степени, что пациенту проводят операцию по эндопротезированию коленного сустава.

Стимуляция хондрогенеза. Вырастить гиалиновый хрящ нельзя, но можно инициировать рост фиброзного хряща. Он плотнее, не такой эластичный, но всё же в определенной степени справляется со своими функциями, закрывая зону дефекта. Чтобы вырастить хрящ в зоне дефекта, врачи делают микропереломы кости или туннелизацию (просверливают отверстия). В зону повреждения выходят стволовые клетки, и через несколько месяцев здесь формируется хрящ. Стимуляция хондрогенеза – вторая по популярности группа операций после дебридмента. Ей присущи те же достоинства: хорошие краткосрочные результаты и техническая простота. Но есть большой недостаток: форму выращенного хряща контролировать невозможно, у половины пациентов он разрастается слишком сильно, поэтому приходится делать повторную операцию. Потребность в повторных вмешательствах по оценкам разных авторов составляет от 25% до 40% в течение 5 лет наблюдений. Причем более половины таких операций приходится на тотальное эндопротезирование сустава.

Трансплантация тканей. Врачи устанавливают в зону дефекта собственные или чужие (донорские) хрящи и костную ткань. Исторически первой методикой стала мозаичная аутохондропластика. Она позволила добиться значительного прогресса в лечении заболевания, так как обеспечила хорошие долгосрочные результаты, в отличие от предыдущих методик. Хорошие или отличные результаты сохраняются у двух пациентов из трех спустя 20 лет после операции. На плохие результаты приходится только 18%. Повторные операции за 20 лет проводятся лишь 30% пациентам.

Суть мозаичной хондропластики состоит в том, что врачи, используя собственные хрящи пациента, создают из них цилиндрические трансплантаты различного диаметра, и заполняют ею дефекты. При этом площадь, которую можно закрыть, не ограничена. В зону повреждения перемещается гиалиновый хрящ, поэтому функции колена полностью сохраняются, а износ хряща минимальный. Хрящи чаще всего получают из малонагружаемых отделов надколенниковой борозды и межмыщелковой вырезки большеберцовой кости. При площади дефекта более 6 квадратных сантиметров дополнительную хрящевую ткань можно получить из второго колена.

Пересадка культуры хондроцитов. Новая методика, которая появилась в двадцать первом веке. Хрящевые клетки выращивают в лаборатории. Вначале их вводили под надкостницу, но результаты были не очень хорошие. Теперь используют коллагеновую матрицу (мембрану). Операция обеспечивает хорошие и отличные результаты на уровне до 90% при 10-летнем периоде наблюдения. В течение 5 лет потребность в операции возникает всего лишь у 1,5% пациентов.

Пересадка стволовых клеток. То же самое, что пересадка хондроцитов. Но разница в том, что под коллагеновую мембрану помещают не хрящевые клетки, а мезенхимальные стволовые клетки. Впоследствии они дифференцируются до хондроцитов и создают новый хрящ. Результаты сопоставимы с пересадкой хондроцитов, но затраты времени на культивирование и цена процедуры уменьшаются.

Матрикс-индуцированный хондрогенез. Комбинированная методика. Предполагает создание «суперсгустка» из крови, поступающей в зону дефекта в результате микропереломов. Его фиксируют коллагеновой мембраной, которая стимулирует превращение мезенхимальных стволовых клеток в хрящевые клетки. В последние годы вместо коллагеновой матрицы начали использовать гидрогель, но долгосрочные результаты его применения пока что неизвестны.

Сроки реабилитации после повреждения хрящевой ткани и хирургического лечения зависят от тяжести повреждения и способа лечения. Обычно они составляют 4-6 месяцев. В Клинике доктора Глазкова в Москве для реабилитации используют лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотейпирование, массаж, электромиостимуляцию.