Операция при коксартрозе тазобедренного сустава

• боль;
• хруст;
• хромота;
• потребность в опоре на трость при ходьбе;
• ограничение движений.

• корригирующая остеотомия таза;
• остеотомия бедренной кости;
• артроскопическая резекция вертлужной губы;
• артроскопическая остеохондропластика;
• тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

• современные виды операций;
• артроскопическая техника;
• профилактика осложнений;
• полноценная реабилитация;
• разумные цены.

Коксартроз бывает первичным и вторичным.

Причины первичной формы заболевания неизвестны. Считается, что повреждение хряща, кости и околосуставных тканей тазобедренного сустава представляет собой возрастной износ. На его темпы влияют:

• особенности строения тазобедренного сустава и соединительной ткани;
• нагрузки на сустав, которые пациент переносит в течение жизни.

Факторами риска остеоартроза являются обстоятельства, которые повышают нагрузку на тазобедренный сустав или делают его более восприимчивым к повреждению. К ним относятся ожирение, курение, физический труд, метаболические нарушения, наследственная предрасположенность, сопутствующие хронические заболевания.

Причинами вторичного коксартроза являются:

• травмы;
• операции;
• дисплазия тазобедренного сустава;
• феморо-ацетабулярный импиджмент.

Во многих случаях своевременное хирургическое лечение основного заболевания позволяет предотвратить или значительно отсрочить развитие вторичного коксартроза.

Стадия определяется по результатам рентгенологического исследования. Её невозможно определить по симптомам, так как тяжесть клинических проявлений не коррелирует со степенью разрушения тазобедренного сустава.

По классификации Косинской 1961 года выделяют три стадии коксартроза. За рубежом в основном используют классификацию Келлгрена-Лоуренса, в которой есть четыре стадии заболевания.

Стадии по Косинской:

1. стадия – сужение суставной щели слабо выраженное и не равномерное, немного заострены края суставных поверхностей.
2. стадия – суставная щель в два-три раза меньше нормы, появились крупные шипы на суставных поверхностях (остеофиты), затвердела кость под хрящом, появились кисты (полости);
3. стадия – суставной щели нет, деформированные суставные поверхности, много остеофитов, множественные кисты, свободные костно-хрящевые тела в полости сустава.

Стадии по Келлгрену-Лоуренсу:

• 1 степень – есть небольшие остеофиты, нет изменений суставной щели.
• 2 степень – крупные остеофиты, а суставная щель всё ещё не изменена;
• 3 степень – суставная щель умеренно уменьшена;
• 4 степень – суставная щель сильно уменьшена или отсутствует, наблюдаются патологические изменения в подхрящевой костной ткани.

Диагностика начинается с беседы и клинического осмотра. Врач уточняет жалобы пациента. При клиническом исследовании он обращает внимание на:

• ограничение амплитуды движений в суставе;
• укорочение конечности;
• изменение оси конечности;
• уменьшение объема мышц бедра по сравнению с другой ногой.

Для оценки качества жизни человека с коксартрозом используют индекс Лекена. Он включает уровень боли и дискомфорта, уровень активности человека и максимальную дистанцию ходьбы.

Методы лучевой диагностики коксартроза:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• МРТ.

Рентгенография считается основным методом исследования. По её результатам определяют стадию коксартроза. Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Оценивают особенности строения вертлужной впадины, прилегающего к ней участка бедренной кости, а также их взаиморасположение.

Показания к хирургическому лечению коксартроза окончательно не определены. Считается, что врачи во всем мире склонны к избыточному лечению – они стремятся оперировать пациентов, которых ещё можно некоторое время лечить консервативными методами.

В любом случае четкой границы, за которой заканчивается консервативное лечение коксартроза, и начинается хирургическое, не существует. Показания в разных литературных источниках сильно отличаются. Разнятся и оценки необоснованных операций по эндопротезированию сустава: по мнению разных авторов доля таких вмешательств составляет от 7 до 34%. В России по данным А.В. Лычагина (2019) до 40% операций по тотальному эндопротезированию у пожилых людей выполнены необоснованно или преждевременно.

Принимая решение о необходимости операции, стоит учитывать:

• рентгенологическую стадию коксартроза (чем она выше, тем больше вероятность операции);
• наличие симптомов и качество жизни пациента;
• возможность контроля симптомов и повышения качества жизни консервативными методами;
• возраст пациента (чем младше человек, тем дольше врачи стараются обходиться консервативными методами, чтобы уменьшить количество перенесенных в течение жизни операций).

В основном операцию делают в случае, когда возможности консервативной терапии исчерпаны. При этом на одну только рентгенологическую стадию коксартроза не ориентируются. Например, бывает так, что человека не мучают сильные боли и его устраивает качество жизни с коксартрозом 3 стадии, и это значит, что ему пока что можно не делать операцию. Если же другой пациент со 2 рентгенологической стадией артроза тазобедренного сустава желает вернуться к полноценной активной жизни без боли, без постоянного приема таблеток и без ограничений, то его пожелания учитываются: врачи проводят эндопротезирование, которое обычно решает все эти проблемы.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению коксартроза являются:

• гнойные очаги в организме;
• незрелость скелета;
• тяжелый остеопороз или остеопения (слабые кости не могут выдержать эндопротез);
• любые декомпенсированные заболевания внутренних органов;
• острые инфекции.

Относительные противопоказания:

• остеопороз легкой или средней степени;
• нейропатический артрит;
• генерализованные инфекции в анамнезе.

Дополнительные аргументы в пользу отказа от операции:

• возраст младше 50 лет;
• высокий риск осложнений (хронические заболевания, курение, алкогольная зависимость);
• ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2.

В данный момент при коксартрозе проводят только три группы операций: артроскопия, корригирующие остеотомии и эндопротезирование тазобедренного сустава. Только эндопротезирование излечивает заболевание раз и навсегда.

Другие операции помогают уменьшить боль, улучшить функцию конечности и отсрочить эндопротезирование.

Другие хирургические вмешательства, которые ушли в историю:

• резекция (удаление) головки, шейки бедра – операция начала ХХ века, давно не используется в ортопедии;
• артродез – соединение двух костей с ликвидацией сустава – операция середины ХХ века, сегодня почти не применяется;
• другие редкие виды операций при коксартрозе: удаление капсулы, отсечение большого вертела (операция Voss), сверление кости, установка костных трансплантатов и мышечных лоскутов, денервация сустава, пересечение сухожилий и т.д.

Операции, которые используют в современной медицине:

Остеотомия (межвертельная варизирующая или вальгизирующая, подвертельная, ангуляционная с удалением головки бедра, остеотомия таза) предполагает коррекцию костной ткани для восстановления биомеханики сустава и увеличения площади контакта суставных поверхностей. Эти операции проводят при диспластическом (вторичном) артрозе. Они замедляют дальнейший «износ» сустава, а также повышают качество жизни пациента.

Артроскопия – малоинвазивное вмешательство через короткие разрезы. В ходе артроскопического лечения коксартроза могут быть выполнены различные манипуляции: например парциальная резекция вертлужной губы, пластика головки бедра, вертлужная остеохондропластика. Эта группа операций применима при первичном или вторичном коксартрозе начальной стадии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – основная операция для лечения коксартроза. Проводится на 3-4 стадии. Эффективна даже в самых тяжелых случаях. Подавляющее большинство операций завершаются успешно. Под успехом подразумевается полное устранение боли, восстановление функции конечности и возвращение пациента к активной жизни. В ходе операции врачи меняют два компонента сустава: бедренный и тазовый (ацетабулярный). Вместо собственных тканей устанавливают искусственный эндопротез. Обычно он состоит из шейки с головкой, которая замещает часть бедренной кости, чашки и вкладыша, который сглаживает трение искусственной головки бедра внутри чашки.