Гонартроз: как выбрать лечение – уколы, PRP или операция

Пациентка 58 лет много лет терпела «похрустывание» в колене, считая это возрастной нормой. Когда боль стала мешать спать, МРТ показало гонартроз, истончение хряща 3 степени. Врач сказал: «Год назад мы могли обойтись уколами, сейчас разговор о том, нужна ли операция». Разбираемся, почему стадия заболевания диктует метод лечения, и что реально можно сделать на каждом этапе.

Артроз коленного сустава – это постепенное разрушение суставного хряща. Гладкая скользящая поверхность истончается, а кость под ней (субхондральная) уплотняется и деформируется. Синовиальная оболочка при этом периодически воспаляется, из-за чего появляются отек и боль. Со временем по краям кости формируются костные разрастания – остеофиты, которые еще больше ограничивают движение.

Процесс необратим, но управляем: чем раньше начать лечение, тем дольше суставные поверхности сохраняют функцию. Именно поэтому важно понимать, на какой стадии находится заболевание у конкретного пациента.

Гонартроз развивается постепенно, а скорость изменений зависит от возраста, состояния коленного сустава, перенесенных травм и уровня нагрузки. У разных пациентов набор факторов риска может существенно отличаться.

К развитию заболевания могут приводить:

• возрастные изменения – с возрастом снижается способность хрящевой ткани восстанавливаться после нагрузки;

• избыточная масса тела – она повышает механическую нагрузку на колени и может ускорять прогрессирование изменений;

• перенесенные травмы и операции – повреждения менисков, связок и суставных поверхностей увеличивают риск посттравматического остеоартроза;

• повторяющиеся перегрузки – значение имеют тяжелый физический труд, частые глубокие приседания, подъем тяжестей и интенсивные нагрузки без достаточного восстановления;

• наследственная предрасположенность – генетические особенности могут влиять на прочность хряща и вероятность развития заболевания;

• нарушение оси нижней конечности – варусная или вальгусная деформация распределяет давление неравномерно и перегружает отдельные отделы колена.

Обычно гонартроз связан не с одной причиной, а с сочетанием нескольких факторов. Поэтому симптомы, скорость прогрессирования и тактика помощи у пациентов могут различаться.

Врачи ориентируются на классификацию Kellgren-Lawrence – рентген показывает степень артроза от 1 до 4 по тому, насколько сузилась суставная щель и выросли костные разрастания.

Гонартроз 1 степени

Хрящ слегка истончен, суставная щель почти не изменена, боль появляется только после серьезной нагрузки. При этой степени артроза прогноз благоприятный: обычно достаточно контроля веса, укрепления мышц и наблюдения.

Гонартроз 2 степени

Суставная щель заметно сужается, боль возникает уже при обычной ходьбе, начинает появляться отек к вечеру. На этой степени артроза к наблюдению добавляют регулярные курсы инъекций и физиотерапию.

Гонартроз 3 степени

Хрящ разрушен почти полностью, боль сильная и не проходит в покое, движения заметно ограничены. При такой степени артроза консервативные меры уже не решают проблему полностью, и врач обсуждает более активную тактику.

Гонартроз 4 степени

Кость трется о кость, прослойки между ними почти не остается. При этой степени артроза обычно показано эндопротезирование – замена сустава на искусственный.

Боль в колене не всегда связана с гонартрозом. Однако заподозрить заболевание можно по сочетанию характерных признаков:

• боль усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице и другой нагрузке, а в покое уменьшается;

• после сна или длительной неподвижности появляется скованность, которая обычно проходит в течение 30 минут;

• при движении возникают хруст и ощущение трения в колене;

• периодически появляется припухлость;

• постепенно уменьшается объем движений, становится сложнее полностью согнуть или разогнуть ногу, присесть и встать.

Ни один из этих симптомов сам по себе не подтверждает диагноз. При повторяющейся боли, скованности или ограничении подвижности стоит обратиться к травматологу-ортопеду и пройти обследование.

⚠️ Важно знать

При обострении заболевания нельзя греть воспаленный сустав – это усиливает отек. Не стоит продолжать бег и глубокие приседания через боль: так сустав изнашивается быстрее. Самостоятельно назначать себе кортикостероиды (гормональные блокады) тоже нельзя – препарат и дозу подбирает врач после осмотра.

Когда срочно к врачу

Боль в колене не всегда указывает на гонартроз. Однако заподозрить заболевание можно по сочетанию нескольких характерных признаков:

• боль усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице и другой физической нагрузке, а в покое уменьшается;

• после сна или длительной неподвижности появляется скованность, которая обычно проходит в течение 30 минут;

• при сгибании и разгибании колена возникают хруст, трение или дискомфорт;

• периодически появляется припухлость;

• постепенно сокращается объем движений: становится сложнее полностью согнуть или разогнуть ногу, присесть и встать.

Ни один из этих симптомов сам по себе не подтверждает диагноз. При повторяющейся боли, скованности или ограничении подвижности стоит обратиться к травматологу-ортопеду и пройти обследование.

Основной метод диагностики – рентген: именно по снимку определяют степень артроза по Kellgren-Lawrence. Врач оценивает ширину суставной щели коленного сустава, костные разрастания и форму кости.

МРТ назначают, когда нужно оценить мягкие ткани – связки, мениск и ранние изменения суставной поверхности, которые рентген еще не показывает. УЗИ применяют реже, в основном чтобы увидеть скопление жидкости и оценить состояние синовиальной оболочки. Такая последовательная диагностика помогает выбрать тактику осознанно, с пониманием причины.

✅ Клинический факт

По данным клинических рекомендаций Минздрава России, заболевание широко распространено среди пациентов старше 60 лет и остается одной из ведущих причин ограничения подвижности в этой возрастной группе.

Когда таблеток и физиотерапии недостаточно, врач может предложить один из вариантов инъекции в сустав. У каждого – свои задачи и ограничения.

1. Кортикостероиды. Эти уколы вводят коротким курсом при выраженном обострении: эффект наступает быстро, но действие ограничено несколькими неделями.

2. Гиалуроновая кислота. Работает как дополнительная смазка, курс обычно состоит из нескольких введений. Данные о ее пользе неоднозначны: часть исследований не подтверждает клинически значимого улучшения по сравнению с плацебо.

3. Плазмотерапия. В сустав вводят плазму самого пациента, обогащенную тромбоцитами. Крупное рандомизированное исследование в журнале JAMA не показало преимущества этого метода перед плацебо ни по боли, ни по состоянию тканей сустава на МРТ.

Выбор конкретного варианта зависит от стадии заболевания, выраженности боли и ответа на предыдущую терапию.

Выбор метода зависит от стадии заболевания и ответа на предыдущую терапию.

Если сустав разрушен почти полностью, а консервативные меры не снимают боль, врач обсуждает эндопротезирование – замену изношенных поверхностей на искусственные. Решение принимают не по одному снимку, а с учетом боли, ограничения движений и качества жизни пациента.

Врач также учитывает, случалась ли уже блокада коленного сустава. Замену делят на два вида: частичную и полную. При частичной сохраняют собственные ткани там, где это возможно, и заменяют только изношенный участок. При частичном эндопротезировании заменяют только пораженную часть, если остальная поверхность сохранена – это более щадящий вариант с более быстрым восстановлением. Полная замена нужна, когда изношены обе части сустава.

Сроки восстановления зависят от выбранной тактики. При консервативном лечении контроль проводят каждые 3-6 месяцев, чтобы вовремя заметить прогрессирование. После такого вмешательства на полное восстановление обычно уходит от 3 до 6 месяцев, и все это время важна регулярная реабилитация с постепенным увеличением нагрузки.

Совет врача

Мышцы бедра – главная защита коленного сустава, поэтому их укрепление стоит начинать заранее, если вмешательство планируется. Допустимую нагрузку врач определяет индивидуально: резко бросать активность после улучшения нельзя, мышцы быстро слабеют, и сустав снова остается без защиты.

Физическая активность при гонартрозе необходима: она помогает поддерживать подвижность колена, силу мышц и способность выполнять привычные действия. При этом упражнения не должны вызывать выраженную боль, нарастание отека или длительное ухудшение самочувствия.

Обычно в программу включают:

• ходьбу в комфортном темпе;

• плавание и упражнения в воде;

• занятия на велотренажере или велосипеде с подходящей нагрузкой;

• упражнения для укрепления мышц бедра и улучшения подвижности колена.

Бег, прыжки, глубокие приседания и движения с резкими разворотами не всегда запрещены полностью. Их ограничивают или заменяют более щадящими вариантами, если они усиливают боль, провоцируют отек или создают чрезмерную нагрузку на колено.

Программу активности подбирают индивидуально с учетом выраженности симптомов, объема движений, силы мышц, сопутствующих заболеваний и привычного уровня подготовки.

Замедлить прогрессирование артроза коленного сустава помогает несколько простых привычек, которые стоит соблюдать постоянно.

• контролируйте вес – это снижает нагрузку на коленный сустав при каждом шаге;

• укрепляйте мышцы бедра – они частично берут нагрузку на себя;

• используйте ортопедические стельки при плоскостопии или деформации оси ноги;

• не игнорируйте боль после нагрузки, а снижайте интенсивность занятий.

Эти меры не заменяют лечение, но заметно снижают скорость разрушения сустава и помогают дольше сохранять привычную активность.

Можно ли остановить гонартроз без операции?

Полностью остановить разрушение сустава нельзя, но при 1-2 степени можно существенно замедлить процесс. Помогают контроль веса, укрепление мышц, своевременная диагностика и грамотная реабилитация. При 3-4 степени консервативные меры обычно лишь облегчают симптомы. Решение о тактике врач принимает по снимкам и жалобам.

Сколько действует укол гиалуроновой кислоты в колено?

Эффект держится от нескольких месяцев до полугода, но у разных пациентов результат заметно отличается. Часть исследований показывает, что улучшение сопоставимо с плацебо. Курс обычно повторяют по показаниям, которые определяет врач по динамике состояния. Решение о повторе принимает врач после оценки динамики.

Чем PRP-терапия отличается от уколов гиалуроновой кислоты?

Первый вариант работает как смазка для сустава, а второй использует собственную плазму пациента с тромбоцитами. Крупные исследования не подтвердили явного преимущества второго метода перед плацебо при этом диагнозе. Оба варианта имеют ограничения и подходят не всем стадиям. Выбор делает врач с учетом состояния сустава и ожиданий пациента.

Когда при артрозе коленного сустава точно нужна замена сустава?

Однозначного порога нет – решение принимают по совокупности факторов: выраженность боли, ограничение движений, качество жизни и данные снимков. Чаще вопрос об операции возникает при 3-4 степени, когда хрящ разрушен почти полностью. Возраст, вес и общий уровень активности пациента тоже учитывают при выборе тактики. Окончательное решение обсуждают на консультации.

Можно ли заниматься спортом при гонартрозе 2 степени?

Плавание и велосипед обычно разрешены без ограничений на любой стадии, а вот бег и приседания с весом стоит сократить. Ходьба в комфортном темпе, как правило, безопасна и даже полезна для мышц. Резкие развороты и прыжки лучше исключить. Точные рекомендации зависят от состояния сустава конкретного пациента.

Сколько длится восстановление после эндопротезирования колена?

Полное восстановление обычно занимает от 3 до 6 месяцев, хотя базовая опора на ногу возвращается быстрее. Первые недели особенно важны контроль отека и постепенное, аккуратное увеличение нагрузки. Реабилитация с инструктором ускоряет возврат к обычной активности. Сроки восстановления зависят от объема проведенного вмешательства и состояния мышц до него.

1. Клинические рекомендации «Гонартроз». Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Минздрав России, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/868_1

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), OrthoInfo. Arthritis of the Knee, 2023. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/arthritis-of-the-knee/

3. Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR, et al. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326:2021-2030. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2786501

4. Kellgren J. H., Lawrence J. S. Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1957;16(4):494–502. DOI: 10.1136/ard.16.4.494. https://ard.bmj.com/content/16/4/494