Хондромаляция надколенника («колено бегуна», пателлофеморальный синдром) представляет собой размягчение гиалинового хряща коленной чашечки. Задняя суставная поверхность надколенника теряет обычную плотность и становится всё мягче, с последующим разрывом, трещинами и эрозией гиалинового хряща. В результате возникает хроническая боль, нарушается разгибательный механизм колена и повышается риск пателлофеморального артроза.
Причиной хондромаляции является длительная микротравматизация надколенника, чаще всего из-за экстремальных беговых нагрузок. Более редкие причины: одномоментная травма или инъекции токсичных лекарств (бупивакаина, кортикостероидов).
Предрасполагающие факторы:
Неправильное положение ног и надколенника. Угол Q определяют в ходе измерения натяжения четырехглавой мышцы относительно натяжения сухожилия надколенника. В норме он составляет 14 градусов у мужчин и 17 градусов у женщин. Различия связаны с тем, что у женин – более широкий таз. Аномально высокий угол Q (свыше 20-25 градусов) усиливает боковое натяжение надколенника и повышает его износ.
Врожденные особенности строения. Риск хондромаляции повышают антеверсия бедренной кости, вальгусное положение коленного сустава, наружная торсия большеберцовой кости, пронация стоп, подвывих надколенника.
Обувь на высоком каблуке. Создает повышенную нагрузку на пателлофеморальный сустав.
Мышечная слабость. Нагрузку на надколенник повышает слабость медиальной широкой косой мышцы бедра и общая слабость мышц корпуса.
Длительная иммобилизация. Приводит к атрофии четырехглавой мышцы бедра. Степень натяжения надколенника этой мышцей уменьшается, что создает предпосылки для повреждения хряща.
Женщины болеют чаще, чем мужчины, из-за более высокого угла Q. Факторами риска также являются беговые нагрузки, частые подъемы по лестнице, стояние на коленях.
Основной симптом – боль в передней части коленного сустава. Возможны болевые ощущения неопределенной локализации. Некоторые пациенты жалуются, что у них болит всё колено.
Начало болезни постепенное. Вначале боль появляется только при определенных нагрузках, таких как спуск, реже – подъем по лестнице, глубокое приседание, бег, длительное сидение («театральная боль») или стояние на коленях.
Возможные дополнительные симптомы:
- припухлость колена из-за выпота;
- хруст;
- ослабление четырехглавой мышцы бедра.
Степени хондромаляции по Аутербриджу:
- 1 степень – хрящ размягченный и отечный.
- 2 степень – появляются осколки и трещины до 1 см.
- 3 степень – область поражения более 1 см.
- 4 степень – оголение хряща, эрозия, возможно обнажение субхондральной кости.
Обследование пателлофеморального сустава включает оценку боли, выпота, силы четырехглавой мышцы, подвижности надколенника и крепитации. Особое внимание врач уделяет движениям надколенника. Нередко у пациентов обнаруживается латеральный подвывих надколенника, потеря медиальной подвижности.
Специфическим для клинической диагностики хондромаляции является тест Кларка. Пациент ложится на спину, колено разогнуто. Врач берет рукой верхний край надколенника. Пациент сокращает четырехглавую мышцу бедра. Врач надавливает на надколенник книзу. Если ощущается боль и скрежет, тест положительный.
При осмотре врач также обращает внимание на строение суставов всей нижней конечности, чтобы выявить возможные предрасполагающие факторы.
Инструментальные исследования:
Рентгенография. Информативна только на поздних стадиях хондромаляции. В то же время рентгенография позволяет определить предрасполагающие факторы, например, латеральный наклон надколенника и другие особенности строения коленного и пателлофеморального суставов.
КТ. Наиболее точный метод обнаружения большинства деформаций нижней конечности.
МРТ. Самый точный метод визуализации хрящевой ткани. Позволяет выявить даже начальную стадию хондромаляции. Точность этого исследования выше по сравнению даже с артроскопией.Терапия первой линии – консервативное лечение. Оно должно проводиться по крайней мере в течение одного года. Начальная стадия хондромаляции является обратимой. Возможно восстановление нормальной плотности хряща и исчезновение всех симптомов.
Способы лечения:
- функциональный покой для конечности;
- ортезы для стабилизации надколенника, уменьшения пронации стопы;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- физиотерапевтические процедуры;
- лечебная физкультура;
- инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы.
Упражнения – лучший способ получения долговременного результата среди всех консервативных методик. Они направлены на наращивание широкой медиальной косой мышцы бедра, квадрицепса, внешних вращателей бедра.
Если стандартные консервативные методы не работают, можно использовать клеточную терапию. Мезенхимальные стволовые клетки получают из стромы костного мозга или жировой ткани пациента. Их вводят в зону поврежденного хряща. Эти клетки выделяют факторы роста и сами созревают до хондроцитов, обеспечивая регенерацию хряща. Метод лечения не является широко распространенным, он применяется лишь в некоторых специализированных центрах, которые занимаются преимущественно лечением суставной патологии. В Москве получить клеточную терапию можно в Клинике доктора Глазкова. Для многих пациентов это возможность избежать операции.
Если избежать операции всё же не удалось, консервативные методы не работают, решить проблему можно с помощью хирургического вмешательства. Она может быть направлена как на устранение анатомических предпосылок к хондромаляции, так и на восстановление поврежденного суставного хряща.
Список возможных операций:
- Артроскопическая обработка хряща: его шлифовка, сверление, абразия (иссечение патологически измененных фрагментов).
- Артроскопический релиз (высвобождение) и удлинение латерального удерживателя надколенника.
- Операция по выравниванию надколенника (только при тяжелых симптомах): остеотомия, антеверсия, подъем бугристости большеберцовой кости.
- Операция Фулкерсона (остеотомия бугристости большеберцовой кости). Проводится при нестабильности надколенника с увеличением угла Q.
- Остеотомия Элмсли-Триллат (медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости).
- Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом.
- Частичная или очень редко полная пателлэктомия – радикальный метод решения проблемы, который подходит только при развитой четырехглавой мышце бедра и готовности пациента поддерживать её в хорошем состоянии.
При ранней стадии хондромаляции прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление хряща.
Если пациент не получает своевременное лечение, возможно прогрессирование хондромаляции до пателлофеморального артроза, что является неблагоприятным исходом патологии.
Прогноз зависит и от возраста. Подростки с большей вероятностью могут рассчитывать на полное выздоровление по сравнению с людьми, имеющими зрелый скелет.
Профилактикой хондромаляции является ограничение нагрузок при появлении боли в коленях, регулярный отдых, своевременное выявление и лечение анатомических деформаций нижних конечностей.
Данная статья является информационным материалом и не может быть использована для самолечения и самодиагностики. При появлении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к квалифицированному специалисту.
