Импинджмент-синдром: консервативное лечение в ранних стадиях

Импинджмент-синдром – одна из самых частых причин боли в плече. Разбираемся, откуда он берется, как распознать и что делать. А заодно проясним вопрос, нужна ли операция или можно проблему решить упражнениями.

Название отражает механику патологического процесса. Импинджмент (импиджмент) означает «соударение». То есть, ткани при движении сустава ударяются друг о друга, и в результате проблемное сухожилие, которое постоянно наталкивается на кость, повреждается, воспаляется, становится тоньше, а в запущенной стадии даже может разорваться.

Когда мы говорим «импинджмент-синдром», и не называем локализацию, то обычно «по умолчанию» подразумеваем плечевой сустав (субакромиальный импинджмент). Именно о его поражении пойдет речь.

Но отметим, что хоть и значительно реже, но импинджмент-синдром поражает и другие суставы:

• Тазобедренный сустав (фемороацетабулярный импинджмент) – второй по частоте поражения после плеча.
• Голеностоп – «лодыжка футболиста» и задний импинджмент, который бывает у балерин.
• Локтевой сустав поражается у метателей.
• В запястье импинджмент бывает, если локтевая кость заметно длиннее, чем лучевая.

В позвоночнике при ущемлении корешка тоже по сути своей происходит фораминальный импинджмент, хотя мы редко так его называем.

Таким образом, если что-то где-то соударяется, что в норме соударяться не должно, и если это явление приводит к симптомам, повреждению тканей, мы констатируем импинджмент-синдром. И данный термин является механизмом, а не отдельным заболеванием. Например, человек с импинджмент-синдромом плеча с высокой вероятностью получит диагноз тендинопатия/тендинит надостной мышцы.

Непосредственно сам импинджмент (соударение) возникает из-за того, что пространство, в котором двигается сухожилие, слишком узкое. Это следствие врожденной особенности строения плечевого сустава, реже – приобретенная проблема, например, из-за травмы или воспаления.

Анатомические предпосылки к импинджменту:

• изогнутая (тип II) или крючковидная (тип III) форма акромиона;
• наличие остеофитов или шпор акромиально-ключичного сустава;
• деформации или неправильное сращение костей после травм;
• утолщение тканей вследствие хронического бурсита или кальцифицирующей тендинопатии.

Усугубляющие функциональные и анатомические факторы:

• слабость вращательной манжеты плеча;
• нарушение координации или слабость трапециевидной и передней зубчатой мышц, что ограничивает правильный разворот лопатки при подъеме руки (дискинезия лопатки);
• нарушение стабильности плечевого сустава.

При наличии импинджмента может повредиться сухожилие. Оно повреждается, если человек слишком часто и интенсивно выполняет микротравмирующие движения. Поэтому в развитии тендинита ключевую роль играет профессиональная и спортивная деятельность, образ жизни человека. Основные проблемные повторяющиеся движения: отведение руки и её вращение наружу, работа с поднятыми руками. Поэтому чаще всего тендинитом надостной мышцы из-за импинджмента страдают пловцы, волейболисты, маляры, плотники, парикмахеры, строители.

Наконец, ещё одна группа факторов играет роль в развитии заболевания: это «запас прочности» сухожилия. Поэтому риск патологии повышают ожирение, курение, старение и прием лекарств, нарушающих метаболизм в сухожилии, например, фторхинолонов (антибиотиков).

Понимать самому ничего не нужно. Необходимо обратиться к ортопеду.

Но для предварительной «домашней диагностики» можно ориентироваться на такие симптомы:

• Постоянная тупая ноющая боль в плечевом суставе.
• Локализация: переднебоковая часть плеча.
• Распространение боли вниз по руке, но не доходя до локтя.
• Ночные боли при лежании на больной стороне.
• Усиление болевого синдрома при попытке поднять руку выше уровня головы.
• Болезненная дуга: боль появляется при отведении руки через сторону примерно на 60 градусах отведения и проходит на 120 градусах.

Заболевание прогрессирует постепенно, месяцами и годами, так как оно связано не с одномоментной травмой сухожилия, а с продолжительной микротравматизацией. Боль становится всё сильнее. Со временем затрудняется не только спорт и работа, но даже повседневные задачи: одевание, расчесывание волос или доставание предметов с верхних полок.

Симптомы, на которые врач обратит внимание на приеме:

• слабость при попытке отвести руку или развернуть её наружу;
• чувствительность в области большого бугорка плечевой кости, акромиона или межбугорковой борозды (при пальпации);
• округлые плечи (кифотическая осанка), наклон головы вперед или аномальные движения лопатки (дискинезия) во время подъема руки;
• боль появляется, когда врач пассивно вращает или поднимает руку пациента (тест Нира и Хокинса-Кеннеди).

Для уточнения диагноза применяется инструментальная диагностика.

МРТ – основной метод. Он обеспечивает наиболее детальную визуализацию мягких тканей и костей, позволяя не только подтвердить импинджмент, но и выявить степень изменения сухожилий, исключить или обнаружить другие проблемы в плечевом суставе.

Возможно применение других методов, которые при импинджменте менее информативны: рентгенография, УЗИ, КТ.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Возможности консервативной терапии ограничены. Не бывает таблеток и процедур от узкого субакромиального пространства. Но уменьшить симптомы и повысить качество жизни вполне возможно и без операции.

Консервативное лечение

Для консервативной терапии применяют такие методы:

Лечебная физкультура – лучший способ лечения для устойчивого результата. На раннем этапе фокус делается на растяжке задней капсулы сустава и малой грудной мышцы. Затем мы уделяем внимание мышцам вращательной манжеты (особенно малой круглой и подостной) для динамической стабилизации головки плечевой кости. Также нужна стабилизация лопатки: тренировка трапециевидной и передней зубчатой мышц.

Физиотерапия – помогает уменьшить боль, стимулирует восстановление сухожилия.

Модификация нагрузок – главный минус консервативного подхода, потому что ограничивает профессиональную деятельность. Пациентам рекомендуют избегать повторяющихся движений над головой и поднятия тяжестей. Рекомендуется выполнять действия в пределах комфортного «прямоугольника» перед телом (до 60 см), минимизируя заведение руки за спину или высоко вверх. Также важна эргономика и осанка. Необходимо корректировать положение головы, плеч, и адаптировать рабочее место для снижения механической нагрузки на плечо.

Препараты – временно уменьшают боль. Обычно это НПВС.

Инъекции – применяются для уменьшения боли и стимуляции восстановления сухожилия. Это могут быть кортикостероиды или PRP, которые вводятся в субакромиальное пространство.

Шансы на успех консервативной терапии хорошие. Около 75% пациентов получают от безоперационного лечения результат, который их устраивает, и у 60% результат всё ещё остается приемлемым через 2 года. Но нужно сохранять ограничения в работе, чтобы проблема не вернулась.

Хирургическое лечение

Решить проблему раз и навсегда поможет только операция. Её предлагают, если консервативная терапия неэффективна или если человек не хочет отказываться от физических нагрузок: например, если он хочет продолжать работу с поднятыми руками. Также операция нужна при значительном повреждении сухожилий.

Если субакромиальное пространство слишком узкое, его можно расширить, удалив «лишние» ткани: выполнив субакромиальную декомпрессию. Одномоментно возможно восстановление «изношенного» сухожилия.

В Клинике доктора Глазкова можно получить любое лечение: как консервативное, так и хирургическое. Операции мы проводим малоинвазивным артроскопическим методом: через несколько проколов в области плечевого сустава, без больших разрезов.