Вывих коленного сустава: первая помощь и лечение

Вывих колена – тяжелая травма, сопровождающаяся значительными повреждениями связок, возможно также хрящей, менисков, костей, нервов и сосудов. Обсудим особенности этой травмы, расскажем как оказать первую помощь человеку и каким будет дальнейшее лечение.

Вывих колена – редкая травма, на которую приходится 0,02-0,2% от всех травм опорно-двигательного аппарата. В 50% случаев происходит самопроизвольное вправление вывиха ещё до посещения врача.

Мужчины травмируются в 4 раза чаще женщин. Основные причины: ДТП и высокоэнергетические спортивные травмы. Основным модифицируемым фактором риска считается ожирение.

Да, последствия могут быть очень серьезными. Вплоть до ампутации конечности, если вовремя не заметили сдавление сосудов.

Вывих никогда не становится единственной проблемой. Если колено вывихнулось, это означает также множественный разрыв связок и повреждение суставной капсулы. Итог: нестабильность сустава, если связки не восстановлены.

У 38% пациентов после вывиха колена развивается тугоподвижность из-за артрофиброза (разрастания рубцовой ткани).

По меньшей мере у 10% пациентов разрывается малоберцовый нерв, что ведет к нарушениям чувствительности и «свисающей стопе». Пальцы ног, особенно большой, больше не поднимаются вверх. Стопа повернута наружу. Опора на ногу перестает быть устойчивой.

По классификации Кеннеди вывихи классифицируются на пять типов, в зависимости от направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной:

• Передний – самый частый вывих, до половины всех случаев. Механизм: переразгибание колена. Часто сопровождается разрывом не только передней, но и задней крестообразной связки. Самый высокий риск травмы малоберцового нерва.

• Задний вывих – треть всех случаев. Самый частый механизм: удар голенью о приборную панель автомобиля при ДТП. Самый высокий риск сосудистых повреждений, включая полный разрыв подколенной артерии. Возможен разрыв задней крестообразной связки.

• Латеральный (боковой) вывих – 13% всех случаев. Механизм: смещение голени вбок. Часто разрываются обе крестообразные связки.

• Медиальный вывих – 3% случаев. Механизм такой же, как у латерального, только смещение голени идёт внутрь, а не наружу.

• Ротационный (вращательный) вывих – самый редкий, зачастую невправимый.

Также используется классификация Шенка. Она подразделяет вывихи по количеству и типу разорванных связок. Страдают передняя и задняя крестообразные, а также медиальная и латеральная боковые (коллатеральные). Самыми опасными считаются KD IV с разрывом всех четырех связок (и риском разрывов сосудов около 10%), а также KD V – это когда мультисвязочное повреждение дополняется переломами костей внутри сустава.

Симптомы вывиха коленного сустава следующие:

• Очевидная деформация – коленный сустав выглядит неестественно.
• Отек и гематома (синяк) – общий признак любой серьезной травмы колена.
• Симптом «ямки» или «пуговки» – специфический признак заднемедиального вывиха (разновидность ротационного вывиха), при котором мыщелок бедренной кости прорывает капсулу сустава. При осмотре можно увидеть углубление на внутренней поверхности колена.
• Нестабильность – избыточные движения в колене (с чрезмерной амплитудой) из-за разорванных связок. Этот симптом может не определяться сразу после травмы из-за напряжения мышц.

Важно также знать симптомы осложнений. Особенно тех, которые требуют неотложного вмешательства.

Отсутствие или ослабление пульса на стопе (задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы) – основной признак разрыва сосудов. При этом наличие пульса не исключает травму подколенной артерии, потому что пульс может давать коллатеральный (обходной) кровоток.

Бледность кожи – первый признак нарушенного кровоснабжения.

Онемение, покалывание (парестезии) или паралич – признаки разрыва малоберцового нерва.

«Конская стопа» – неспособность разогнуть стопу вверх, тоже свидетельствует о повреждении малоберцового нерва.

Обычно коленный сустав вправляется легко, часто самопроизвольно. На момент врачебного осмотра в половине случаев сустав уже вправлен. Он выглядит анатомически правильно. Но последствия перенесенного вывиха остаются, и они требуют лечения – часто хирургического.

Первым делом врач осматривает проблемный коленный сустав, оценивает болезненность, стабильность, наличие внутрисуставного выпота, гематомы, описанных в предыдущем разделе специфических признаков как самого вывиха, так и его осложнений.

Доктор первым делом должен исключить сосудистые повреждения, потому что они самые опасные. Для этого врач проверяет пульс на стопе и в подколенной ямке. Он сравнивает пульсацию со здоровой ногой. У всех пациентов измеряется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – соотношение артериального давления на ноге и на руке.

Для оценки состояния малоберцового нерва проводится неврологическое исследование. Проверяются различные виды чувствительности ноги, а также подвижность стопы.

Инструментальная диагностика для установления факта вывиха не требуется. Но она необходима для оценки последствий:

• Рентгенография – если возникли подозрения на переломы костей.
• КТ – более точный метод оценки костных структур, часто назначается после вправления.
• КТ-ангиография (сканирование сосудов после введения контраста в вену) – проводится, если есть признаки повреждения сосудов (ЛПИ ниже 0,9).
• МРТ – самый важный метод, который помогает увидеть все разорванные мягкотканные структуры: связки, сухожилия, капсулу, нервы, сосуды, хрящи. Это основное исследование для планирования операции.

Важно: обратиться к врачу и пройти диагностику нужно в течение первых 6 часов. Во-первых, лечение будет более простым, если не дожидаться формирования выраженного посттравматического отека. Во-вторых, важно исключить разрывы сосудов, которые способны повлечь за собой критические последствия: отмирание тканей из-за дефицита кровоснабжения.

Самостоятельно пытаться вправить вывих нельзя. Есть риск повреждения нервов и сосудов.

Убедитесь, что пострадавший не двигает ногой, обеспечьте покой. Если нужно переместиться в другое место: например, покинуть зону ДТП, следует зафиксировать ногу в том положении, в котором она находится. По возможности следует прибинтовать к ноге что-то твердое (например, доску), чтобы избежать любых движений.

Для оказания первой помощи пациентам с травмой опорно-двигательного аппарата есть универсальное правило RICE: Покой, Лед, Сдавливание, Подъем. Но в случае с вывихом колена это правило нуждается в уточнении и выборочном применении:

• Покой – да.
• Лёд – без давления, только через ткань. Это уменьшит боль.
• Сдавливание – нельзя.
• Подъем – можно подложить под ногу валик, только если это не больно. Поднимать ногу через боль не следует.

Проверять пульс можно из любопытства, но практического смысла не имеет, так как на этапе доврачебной помощи никакие действия в связи с наличием или отсутствием пульса не предпринимаются. Просто подождите помощи. Врач приедет и сразу проверит состояние сосудов.

Есть две разные истории: лечение вывиха и лечение последствий вывиха. Начнем с первой истории.

Вправление вывиха – первый шаг. Обычно это закрытая манипуляция. Исключение: вправление нельзя делать при симптоме «ямки», но он встречается очень редко.

В большинстве случаев человека вначале везут в больницу, готовят (обезболивание, седация, миорелаксация), а только потом вправляют. Исключение: пережатие сосудов. Тогда вывих вправляют на месте, ещё до транспортировки в лечебное учреждение.

Обычно вправление проводят в состоянии медикаментозного сна. Используется преимущественно одна стандартная техника: продольная тракция (вытяжение) с последующим надавливанием на голень в нужном направлении, в зависимости от направления смещения кости. Вправляют вывих вдвоем: ассистент держит бедро, а врач-ортопед или хирург выполняет вправление.

Открытое вправление (операция) требуется редко. Но иногда такая необходимость возникает: при повреждении сосудов, открытом переломе, симптоме «ямки», после неудачных попыток закрытого вправления (например, из-за тяжелого ожирения).

Сразу после вправления сустав необходимо стабилизировать для предотвращения повторного смещения и защиты мягких тканей. Используются коленные иммобилизаторы, шины или ортезы. Использование аппарата внешней фиксации показано при нестабильных переломах-вывихах, после восстановления сосудов, при открытых травмах, развитии компартмент-синдрома или у пациентов с ожирением.

Только вправления вывиха недостаточно. В большинстве случаев после вывиха мы имеем дело с последствиями: по меньшей мере одной разорванной связкой. Также возможно повреждение хрящей, менисков, нервов, костей.

Лечение этих повреждений – слишком обширная тема, которая выходит за пределы обсуждения вывиха колена, поэтому мы её не обсуждаем. Но информируем: просто вправить вывих и зафиксировать колено – недостаточно.

Если вы повредили колено, или если испытываете проблемы после ранее перенесенного вывиха, обратитесь в Клинику доктора Глазкова. Здесь работают эксперты, специализирующиеся на заболеваниях и травмах коленного сустава. Мы успешно справляемся даже с самыми сложными случаями, и сделаем всё возможное, чтобы вернуть стабильность и подвижность вашему колену.